Поражения от мълния МКБ T75.0

Светкавици и гръмотевици са се появили като природни феномени от зората на времето. Оттогава учените се опитват да разберат как гръмотевиците и светкавиците действат заедно, както и тяхното въздействие върху хората и природата. По-доброто разбиране за тези явления води до по-добра защита от потенциално разрушителните ефекти.

Мълнията произвежда електрически ток, който може да премине през тялото и да увреди нерви и органи. Най-важните характерни черти на поражения от мълния са полисистемно засягане и широко вариабилна тежест.

Докато индустриалният шок носи от 20 до 63 киловолта, ударът от мълния доставя огромни 300 киловолта според уебсайта на НАСА. Електрическият поток при удар от мълния имат по-кратка продължителност от този при шок от електрически ток, като средната стойност е няколко милисекунди.

Нараняванията от мълния са втората най-често срещата причини за смърт, свързана с буря. Непосредствена смърт от удар от мълния обикновено се дължи на сърдечен или кардиопулмонален арест. В световен мащаб приблизително 50 000 гръмотевични бури се появят на ден, което може да доведе до горски пожари, нараняване на животните и хората, както и увреждане на електрическите и съобщителните линии и електроника, което води до големи финансови загуби.

Пораженията от мълния са резултат от три фактора:

• увреждане от електрически ток
• интензивна топлина
• механична енергия, която мълниите генерират

Докато внезапната смърт е често срещана поради огромно напрежение на удара от мълнията, оцелелите често се справят по-добре от жертвите на други електрически наранявания, причинени от по-продължително прилагане на по-малко напрежение.

Въпреки че нараняванията от мълния са свързани с общи електрически наранявания, физиката на мълния е много по-различна, което води до съществени различия в патофизиологията и механизмите на увреждане. Нараняванията от мълния се различават от тези, които произтичат от високо напрежение на прав ток, тъй като нараняванията от мълния обикновено не причиняват значително увреждане на тъканите по пътя на заземяване на тока.

Удар от мълния произвежда предсърдни и камерни аритмии, инфаркт на миокарда, както и вазомоторни реакции. Директният ток на мълнията деполяризира целия миокард наведнъж, което води до единствена систолична контракция, последвана от вариабилни периоди на асистолия (първичен сърдечен арест). Сърдечната дейност може да се възвърне спонтанно. Ритъмът може да се влоши от апнея, произлизаща от парализа на дихателния център в продълговатия мозък. Развитие на хипоксия води до вторичен сърдечен арест с камерно мъждене.

Мълнията има само моментен контакт с кожата и в повечето случаи експозицията е твърде кратка, за да причини значително изгаряне на кожата. Мълнията има и компонент, който включва ударна вълна, и може да доведе до нараняване.

Тъй като електричеството от мълнията навлиза в тялото, почти всяка система и орган са уязвими. Голямо разнообразие от усложнения може да е резултат от вреди в тези органи и системи и специфичните последствия диктуват избора на терапия.

Мълнията може да нарани човек по няколко различни начина:

• Директен удар (около 5,3% от нараняванията)
• Въздействие от близкостоящ обект, който е поразен (приблизително 30% от нараняванията)
• Контактно напрежение от докосване на обект, който е поразен (приблизително 1-2% от нараняванията)
• Електрически ефект от земята, тъй като енергията се разпространява по повърхността на земята, когато мълнията падне на разстояние от лицето (приблизително 40-50% от нараняванията)
• Затворена травма, ако човек е отхвърлен, и баротравма от достатъчно близко разстояние, за да повлияе експлозивната сила на мълнията

Директните удари поразяват жертви, които са отвън. Въпреки че невинаги са фатални, директните удари са свързани с висока заболеваемост, тъй като те често засягат главата. Удар от мълния близо до главата може да попадне в очите, ушите, устата и да причини множество проблеми.

По-често жертвата е ударена поради освобождаване на мълнията от друг поразен обект. Този тип увреждане се случва например при търсене на подслон под дърво, навес или друг обект, който е ударен от мълния. Част от мълнията може да отскочи от обекта и да удари жертвата. Такава травма се появява и от човек към човек, когато няколко души стоят близо един до друг.

Контактното увреждане се случва, когато човек се докосва до обект, който е директно ударен от мълния или е поел енергията от разсейване на мълнията, като вътрешен водопровод или кабели, стационарни телефони, метална ограда или други предмети, поразени от мълния.

Мълнията може да доведе и до вреден земен ток, който предизвиква масови жертви в полетата и други открити площи. Тежестта на уврежданията от електрическия ефект на земята намалява с увеличаване на разстоянието от мястото на падане на мълнията.

Затворена травма се появява, когато човек е хвърлен поради тежката опистотонична контракция, причинена от удара от мълния. Документират се също така вътрешни наранявания от взривен ефект.

Увреждането от удар от мълния е неврологично увреждане, засягащо трите части на нервната система:

• Мозък - неврокогнитивни промени, нарушения на съня, промени на личността, гърчове, когнитивни увреждания, главоболие от посткомоционен вид, гадене, дефицит на вниманието, разсеяност, вестибуларно увреждане
• Автономна нервна система - регулиране на кръвното налягане и сърдечния отговор (световъртеж, високо кръвно налягане), гастроинтестинално увреждане, импотентност, болкови синдроми
• Периферна нервна система - хронична болка сензорни проблеми

Тъй като мълнията може да бъде променлива и дифузно разпространена върху тялото, нараняванията в резултат на поражения от мълния се характеризират като леки, умерени или тежки.

Леките наранявания от мълния рядко се асоциират с повърхностни изгаряния, но засегнатите лицата често докладват загуба на съзнание, амнезия, объркване, изтръпване, както и множество други неспецифични симптоми. Изгарянията са неизменно повърхностни и имат малки или никакви дълбокотъканни вредни ефекти.

Умереното увреждане от мълния може да предизвика гърчове, спиране на дишането или сърдечен застой, който спонтанно изчезва с възобновяване на нормалната сърдечна дейност. Голяма част от симптоматиката отразява леко увреждане на мълния, освен това, че повърхностните изгаряния са много по-често срещащи се. Тези пациенти могат да имат пожизнени симптоми на раздразнителност, нарушения на съня и парестезии.

Пациенти с тежки наранявания обикновено се проявяват с кардиопулмонален арест, който често се усложнява от продължителен период, в който те не са получили кардиопулмонална реанимация. Това забавяне се дължи на факта, че тези хора често са в изолирано място по време на инцидента. Оцеляването е рядкост в тази група, освен ако експедитивно не се проведе кардиопулмонална реанимация.

Индикациите за увреждане от удар от мълния, забелязани при физикалния преглед, включват:

• Студени крайници с липса на пулс - знак за вазомоторна нестабилност
• Амнезия, объркване, парализа и загуба на съзнание
• Временната загуба на слуха или руптура на тъпанчевата мембрана - причинени от ударната вълна
• Хипотония - причинява се обикновено от вазомоторна нестабилност и спазъм, но трябва да се изключат нараняване на гръбначния стълб и други често срещани причини
• Продължителното пареза или парализа на крайниците - показва възможно нараняване на гръбначния стълб
• Фиксирани и разширени зеници - обикновено са следствие на преходни вегетативни смущения, а не сериозни наранявания на главата; арефлексия и дилатация на зениците поради това не могат да бъдат използвани като повод да се спре реанимация
• Гръмотевични фигури (фигури на Lichtenberg или гръмотевични цветя) - рядко срещащи се, но са патогномоничен признак на увреждане от мълния; те се наблюдават по кожата във вид на червеникави дървовидни или папратовидни разклонени ивици, които могат да се задържат в продължение на часове или дни; смята се, че те са причинени от разкъсване на капиляри под кожата поради преминаване на тока от мълнията или ударната вълна върху кожата
• Механично сплитане на космите в гениталната и гръдната област

Кардиореспиратолен арест е единствената известна пряка причина за смърт. Мълнията може да причини на сърцето моментна асистолия, от която сърцето често спонтанно се възстановява. В някои случаи спиране на дишането може да продължи повече от първоначалния сърдечен арест и може да възникне вторичен сърдечен арест от хипоксия, от по-сериозно увреждане на мозъка, удължаващо респираторния арест, или от други неизвестни причини. Много промени могат да се наблюдават на електрокардиограмата, но най-често съобщаваната е удължаване на QT интервала, което отзвучава обикновено в продължение на няколко месеца.

Непосредственият ефект от електрическия ток на мълнията върху централната нервна система е променено ниво на съзнание, което варира от дезориентация с ретроградна амнезия до загуба на съзнание. При най-тежките случаи може да се получи парализа на дихателния център и да причини внезапна смърт. Рядко вредата е толкова опустошителна, че се появява бързо настъпване на мозъчен оток с херниация на мозъчния ствол.

Пациентите, които са будни, обикновено са в състояние да извършват разумен уместен социален разговор. Въпреки това те могат да развият инвалидизиращи неврокогнитивни дефицити подобни на тези на хората със затворена (тъпа) травма на главата, която може да не бъде очевидна, докато оцелелите не се опитат да се върнат към предишната си работа и не са в състояние да обработват новата информация, да организират своите дейности и да бъдат многофункционални.

Остра болка, изтръпване или други дизестезии могат да бъдат докладвани. Хронични болкови синдроми могат да се развият от увреждане от мълния и могат да се дължат на увреждане на нерв, увреждане на симпатиковата нервна система, травма на гръбначния стълб или на други причини.

Увреждане на симпатиковата нервна система може да предизвика остър съдов спазъм. Временна парализа на крайниците, преходна хипертония, която обикновено не се нуждае от лечение, и късни проблеми със световъртеж или замаяност, хипертония и болкови синдроми.

Механична травма от падане след удар на мълния може също да обясни неврологичните последствия. Рядко мълния може да предизвика падане или хвърляне на жертвата с достатъчна сила, за да причини фрактура на черепа и вътречерепен кръвоизлив.

Тъй като обикновено има изключително кратък контакт с кожата, дълбоки изгаряния са рядко срещани. Изгарянията, причинени от удар от мълния, могат да бъдат: линейни, на точки, контактни, от искри.
Ако е налице тъпа травма, трябва да се подозира миоглобинурия. Фрактурите са нечести и се появяват по-рядко при удар от мълния в сравнение с нараняване от ток с високо напрежение. Интензивно мускулно съкращение е често съобщавано, което причинява хвърляне на жертвата. Органни контузии, белодробна хеморагия и сърдечни контузии са докладвани, но са редки.

Мълнията може да нарани опорно-двигателния апарат чрез механична травма или преминаването на електрическия ток. При удар от мълния токът може да произведе насилствена мускулна контракция, която да хвърли жертвата на разстояние, причинявайки фрактури и / или дислокации на крайниците. Фрактури на черепа, ребрата, крайниците и гръбначния стълб са докладвани.

Когато токът преминава през тъканите, електрическа енергия се превръща в топлина, която може да бъде достатъчна, за да увреди мускулната тъкан. Въпреки че е много рядко при увреждане от мълния, мускулна некроза има потенциални локални (компартмент синдром) и системни (рабдомиолиза и бъбречна недостатъчност) последствия.

Мълнията може да нарани окото и придатъците му. Почти всеки вид увреждане на очите е съобщавано при удар от мълния, включително катаракта, макулни дупки, отлепяне на ретината и ирит. Катаракта може да бъде ранно или късно усложнение от увреждане от мълния, каквито са и хроничните болкови синдроми, нарушенията на съня и тежкото главоболие.

Увреждане на вегетативната нервна система причинява разширени и / или нереактивни зеници. Тази реакция към удара от мълния обикновено е краткосрочна и не трябва да се използва като индикатор на мозъчна смърт при пациенти, които са били ранени от мълния.

Катарактата е най-честото вътреочно поражение, причинено от мълния. Наблюдавани са два вида на катаракта след удар от мълния: обикновена травматична катаракта, която се развива скоро след травмата от сътресение на мозъка, и тип на катаракта, който е характеристика на увреждане от мълния или ток с високо напрежение. Катарактата може да се появи в рамките на първите няколко дни или най-късно до 24 месеца след инцидента и обикновено е двустранна.

Засягане на ретината след удар от мълния е по-рядко документирано, въпреки че са били установявани хориоретинална атрофия, макулни дупки, кисти на макулата, папилоедем, кръвоизлив и отлепяне на ретината.

Лезии на клепачите, причинени от мълния, варират от изгаряне на частична дебелина до разявени некротични лезии. Често се появява конюнктивален хемозис и уврежданията на роговицата варират от преходен точковиден кератит до тежък интерстициален кератит. Иридоциклит може да бъде лек или краткотраен или по-тежък и хроничен. Пареза на акомодацията също може да възникне вследствие на удар от мълния.

Въпреки че увреждане на ухото е сравнително рядко при инцидентите с електрически ток, то се появява при повече от половината случаи на пациенти, преживели поражения от мълния. Мълнията може да нарани ухото чрез два механизма: пряк и взривен ефект. Прекият ефект от мълнията е резултат от преминаването на електрическия ток. При повредените от мълния уши често срещани са значителни увреди на ухото и загуба на слуха, както и тинитус и други симптоми на осмия нерв, като замаяност и нестабилност.

Възможно е да се установи руптура на тъпанчевата мембрана, излив на гной и кръв от средното ухо, дегенерация на органа на Корти, оток на интраканаликуларната част на лицевия нерв, херниация на част от малкия мозък във вътрешния слухов канал. Тези увреждания на ушите, причинени от мълния, често са свързани с други наранявания (например изгаряния на кожата, увреждане на акромиоклавикуларната става).

Перфорация на тъпанчевата мембрана се среща при повече от половината от пациентите, пострадали от мълния. Тази травма е причинена от въздействието на взрива, фрактура на основата на черепа или преки щети от изгаряния от мълнията. Руптурирала тъпанчева мембрана от мълния регенерира без хирургическа намеса.

Понякога може да се появи едностранна загуба на слуха без друга травма след удар от мълния. Аудиограмата показва типична загуба на слух от неврологичен тип. Тъпанчевата мембрана е непокътната, но значително възпалена. Увреждането на слуха е временно и възстановяването се случва в рамките на 9 месеца.

Като цяло, изходът и прогнозата на пациентите след удар от мълния са добри. Повечето пациенти възвръщат съзнание. Въпреки това, много хора, поразени от мълния, имат трайни увреждания или преходна моторна парализа (69 % поява на парализа на горните крайници и 30 % честота на парализа на долните крайници).

Парализата от мълния се характеризира със загуба на сетивност и цианоза. Цялостно изчезване на парализата обикновено настъпва за минути до дни. Ако парализата не изчезне, трябва да се подозират други причини, като например директно увреждане на гръбначния стълб или тъпа травма от падане.

При пациенти, които са понесли тежък удар, потенциалът за постоянни и инвалидизиращи неврологични и сърдечни увреждания е по-голям.

Поражения от мълния причиняват смърт на около 10% от своите жертви. Смъртта не е свързана с пола, възрастта, както и наличието на изгаряния на торса и ръцете. Фактори, които се появяват във връзка с фаталния изход, са изгаряния на краката, изгаряния на главата, както и незабавен кардиопулмонален арест. Повечето смъртни случаи, свързани с удар от мълния, са причинени от спиране на сърдечната дейност.

Макар и рядко, сериозните наранявания от мълния е вероятно да предизвикат предимно сърдечни и неврологични увреждания. Увреждане на слуховата система и кожни изгаряния също са сред честите последствия от такива инциденти. Поява на катаракта вследствие на увреждане от мълния обикновено се случва в рамките на дни или седмици след инцидента. Това усложнение се случва най-късно 2 години след травмата, но често се появява в рамките на първата седмица.

Значителни усложнения са редки при леки и умерени наранявания от мълния, въпреки че могат да присъстват мускулно-скелетен дискомфорт и субективни усещания за парестезии, раздразнителност и други неспецифични неврологични последствия в зависимост от местоположението и интензивността на удара. При тежко увреждане от мълния, изискващо кардиопулмонална реанимация, често срещани са постоянен неврологичен дефицит и увреждане от хипоксия.

Усложненията в резултат на удар от мълния включват:

• невромускулна болка
• хронични болкови синдроми
• неврокогнитивни дефицити, включително краткосрочна загуба на паметта, трудности при достъпа до или обработване на нова информация, дефицит на вниманието, промяна на личността, разсеяност или загуба на способност на многофункционалност
• дисфункция на симпатикова нервна система
• виене на свят
• изолация или депресия
• нарушения на съня
• симптоми, подобни на посткомоционен синдром (главоболие, гадене, объркване)
• нетипични конвулсивни нарушения

Кардиопулмоналните усложнения включват:

• преходна хипертония
• миокардно увреждане
• електрокардиографски промени
• застойна сърдечна недостатъчност
• преходна асистолия
• предсърдно мъждене
• камерно мъждене
• чести преждевременни камерни съкращения
• аритмия
• дихателни усложнения
• хипоксемия
• апнея

Увреждане на централната нервна система е втората най-инвалидизираща група увреждания от мълния. Неврологичните усложнения включват:

• амнезия и объркване
• ретроградна амнезия
• незабавна загуба на съзнание
• припадъци
• хемиплегия, афазия
• кома
• хематоми
• интравентрикуларен кръвоизлив

Съдовите усложнения включват:

• артериален спазъм
• вазомоторна нестабилност
• вазодилатация
• вазоконстрикция

Офталмологичните усложнения включват:

• катаракта
• макулни дупки
• лезии на роговицата
• хифема
• кръвоизлив в стъкловидното тяло
• ирит
• отлепване на ретината
• увреждане на оптичния нерв

Отологични усложнения включват:

• руптурирала тъпанчева мембрана
• временна загуба на слуха

Гастроинтестиналните усложнения след удар от мълния са подобни на тези след всяка голяма травма. Най-честа е стомашна атония със стомашна дилатация. Друго усложнение, въпреки че е наблюдавано при жертви от поражение от мълния, е стомашно-чревно кървене. Гастроинтестинална перфорация е друго рядко усложнение на удар от мълния. При два необичайни смъртни случаи на удар от мълния заключенията от аутопсията показват кръвоизлив и некроза на панкреаса.

Невропсихологичните последствия при пациенти след поражения от мълния могат да доведат до значителни нива на заболеваемост. Оцелели от удар от мълния проявяват повишени страхови състояния, хиперраздразнителност, отслабване на паметта, нарушения на съня, афазия, дефицит на вниманието, дефицити в работната памет, както и посттравматично стресово разстройство.

Незабавна реанимация на лицето, поразено от мълния, в голяма степен оказва влияние върху прогнозата. След спешното лечение на пациент, претърпял шок от мълния, се провеждат консултации с невролог, кардиолог, офталмолог, оториноларинголог и по-рядко хирург. По-късни консултации включва невропсихолог или психиатър.

Още информация може да прочетете тук:

» Жертва на удар от мълния мкб X33

Изображения: maxpixel.net