Термични и химични изгаряния на китката и дланта МКБ T23

Изгарянето представлява увреждане на тъканите поради експозиция на различни причинители, най-често термични и химични субстанции (например огън, горещи течности, горещи газове, течни киселини и основи). Прекъсването на целостта на кожата нарушава функцията й на защитна бариера срещу патогенни микроорганизми и терморегулаторната й способност.

Термични и химични изгаряния на китката и дланта могат да обхванат:

• пръст (нокът)
• длан
• палец (нокът)

Тежестта на изгарянето е пропорционална както на интензивността на травматичното средство, така и на продължителността на контакта. Дълбочината на увреждане и размерът на засегнатата площ, както и мястото на нараняване определят сериозността на изгарянето.

Изгаряне на китката и дланта включва само малък процент от общата повърхност на тялото. Изгаряне на едната страна на пръстите и дланта се изчислява на 1 %, а изгаряне, обхващащо цялата китка и длан, на 2,5 %. Независимо от това, всяко изгаряне на китката и дланта от трета или четвърта степен се счита за тежко.

При изгаряния на китката съществува потенциал за нарушаване на циркулацията, а на дланта и пръстите - риск от инвалидизация произтича от намалено функциониране, дължащо се на перманентно скъсяване и втвърдяване на мускулите или сухожилията (контрактури).

Според засегнатата дермална дълбочина от увреждането термични и химични изгаряния на китката и дланта се класифицират на:

1. Първа степен изгаряне - засяга само епидермиса (най-горния слой на кожата), като се характеризира със зачервяване.
2. Втора степен изгаряне - включва увреждане на дермата. Образуват се мехури, изпълнени с течност. Проявява се освен това с еритема и интензивна болка. Тази степен изгаряне обикновено се лекува в рамките на 2-3 седмици без белези.
3. Трета степен изгаряне - известно е като увреждане на кожата в цялата й дълбочина. Засяга всички слоеве на кожата, а също и слоя под кожата (подкожна тъкан). Трета степен изгаряния често са много бледи или изглеждат овъглени. Пострадалият изпитва много малко или никаква болка, тъй като всички нервни окончания са унищожени. Пациентите развиват значителни белези и контрактури на ставите, участващи в увреждано.
4. Четвърта степен изгаряне - изключително тежко увреждане. Тези изгаряния за трета степен, като се простират по-дълбоко в мускулната и костната тъкан. Те понякога причиняват загуба на длани и пръсти.

Термични агенти най-често причиняват изгаряне на китката и дланта. Термични изгаряния възникват поради излагане на горещи материали, като течности (попарване), пламъци (например пожар в сграда) или пара. Химичните изгаряния настъпват в резултат на излагане на киселини или основи.

Изгаряния на китката и дланта представляват приблизително 80% от всички излекувани изгаряния.
Освен при трета степен изгаряне, която унищожава нервните окончания, пострадалият обикновено изпитва значителна болка.

При физикалния преглед първа степен изгаряне се наблюдава като зачервяване без мехури, втора степен изгаряне - големи мехури по дланите, китките или пръстите. Трета и четвърта степен изгаряне кожата може да се наблюдава много бледа или овъглена.

По-голямата част от хората с термични и химични изгаряния на китката и дланта обикновено не се нуждаят от обемно заместване поради ниския риск от хиповолемичен шок, тъй като изгарянето обхваща 1-2 % от общата повърхност на тялото. Обезболяващи лекарства могат да бъдат приложени преди лечението на изгарянето. Пострадалият трябва да получи имунизация срещу тетанус. Всички бижута трябва да бъдат отстранени от пръстите и китките за предотвратяване на констрикция, която може да настъпи при увеличаване на отока след изгарянето.

Спешното лечение на първа и втора степен изгаряния включва потапяне на засегнатия участък в хладка течаща вода в продължение на 10 минути или повече, докато горещото усещане отшуми. Ако жертвата е изгорена през дреха, тя трябва да бъде отстранена или потопена във водата.

Трябва особено да се внимава при химични изгаряния. В повечето случаи е подходяща промивка с вода. Въпреки това специфични вещества могат да изискват повишено внимание и промивка с вещества, различни от вода.

Алкалните изгаряния са по-трудни за лечение, тъй като вредата често прогресира. Промивка с вода след излагане на литий, калий, фосфор и натрий може да причини възпламеняване. Излагането на флуороводородна киселина може да доведе до прогресивно увреждане и може да бъде от полза прилагане на гел 2,5% калциев глюконат или инжектиране на калциев глюконат или магнезиев сулфат в засегнатата област.

Лечение на изгаряния втора степен може да включва: почистване, отстраняване на големи мехури и мъртва кожа (некректомия) и прилагането на антимикробен мехлем за изгаряне. Ако се очаква, че изгарянето ще отнеме повече от 3 седмици за излекуване, изгорената тъкан (струпеи) могат да бъдат хирургически отстранени (ексцизия). Кожа, взета от друга част на тялото, се присажда на мястото на изгаряне, за да ускори излекуването и да намали риска от инфекция.

Трета степен изгаряне изисква продължителна обработка. Изгорената повърхност се почиства и се отстранява мъртвата тъкан. Многократно отстраняване на некротичната тъкан може да е необходимо, за да се определи напълно дълбочината на увреждане. Ексцизия и присаждане обикновено се извършват, за да намалят честотата на некректомиите и да се предотврати инфекция.

Неприлепващи, полупропускливи мембрани във формата на ръкавиците могат да се използват за превръзки на раната. В някои случаи специализирани превръзки могат да служат като изолационен слой, което позволява реепителизацията на изгорената рана, и при излекуване на изгарянето превръзката се отделя от раната.

При четвъртата степен изгаряния, особено тези на дорзалната повърхност на дланта и китката, може да се наложи експонираните кости да бъдат стабилизирани с игли и други приспособления за предотвратяване на контрактури, докато кожната присадка зарасне. По-голямата част от тежките изгаряния на дланта и китката се третират също с шиниране за предотвратяване на контрактури. От съществено значение за намаляване на отока е издигане на засегнатата ръка на височина.

Ако струпеи нарушават кръвообращението на ръката или пръстите или обкръжават крайника (периферно изгаряне), се извършва инцизия през изгарянето за облекчаване на стегнатостта и за осигуряване на нормална циркулация. Ампутация на пръсти или на длан може да е необходима при тежки изгаряния с липса на циркулация или с унищожени кости и тъкани.

Дългосрочното лечение на термични и химични изгаряния на китката и дланта включва: предотвратяване на инфекция, ексцизия и присаждане, хранителни добавки, грижи за свързани с изгарянето травми и други заболявания, пластична хирургия или ортопедична намеса за подобряване на функционирането на пръстите и ръцете. Дългосрочна рехабилитация може да бъде необходима.

Прогнозата за термични и химични изгаряния на китката и дланта варира в зависимост от тежестта на изгарянето. Ампутация на пръстите или на ръката до китка е възможност. Пълната функционалност на ръката и пръстите може да бъде загубена перманентно. Ако е засегнат палецът от увреждането, до 50 % от функционирането на ръката може да се загуби.

Първа степен изгаряния започват да се възстановяват в рамките на няколко дни и обикновено се излекуват в рамките на 1 седмица без белези.

По-повърхностно засягане на дермата при изгаряния втора степен без развитие на инфекция се излекува спонтанно за около 2-3 седмици без белези или нарушаване на функцията. При по-дълбоки изгаряния втора степен лечението може да отнеме няколко месеца, ако не се появи инфекция, но образуването на белези е значително при дълбоките изгаряния.

Трета и четвърта степен изгаряния обикновено не се излекуват както трябва без присаждане на кожа. Присаждането на кожа подобрява изхода чрез осигуряване на постоянна трансплантация на кожа от други части на тялото, за да замени изгубената кожа вследствие на изгарянето.

Външният вид на присадката може да варира. Понякога се прелива в близката здрава кожа много добре, но при други случаи може да има ясни граници между нормалната кожа и присадената кожа.

Рехабилитация трябва да започне възможно най-скоро след зарастване на присадката, за да се възстанови функционалното движение и да се намали риска от ставни контрактури.

Рехабилитацията на китката и дланта след изгаряне зависи от тежестта на изгаряне. Повърхностни и частични изгаряния могат да не изискват съществена рехабилитация. Дълбоки изгаряния могат да изискват комбинирана рехабилитационна програма от шиниране, разтягане и упражнения. Шиниране на дланта и китката в определена позиция предпазва от по-нататъшна загуба на движение поради увреждане на сухожилията, ставите или присаждане на кожа.

Без упражнения и разтягане пострадалият ще развие прекомерна съединителна тъкан и мускулна атрофия, което води до постоянна загуба на функция и възможно обезобразяване. В началото на рехабилитацията пациентът обикновено изпитва голяма болка при изпълнение на всяко упражнение.

Терапевтът учи пациента на дихателни техники за намаляване на тревожността от очакване на болка, която може да доведе до мускулна скованост. Броят на повторенията и продължителността на сесията с упражнения се определя от нивото на болка на индивида, както и дълбочината на изгаряне.

Ако е извършена кожна присадка, трябва да има повишено внимание, за да се избегне прекомерното натоварване от движението на наскоро присадените тъкани, което може да причини отделяне на присадката.

През първите 72 часа след изгаряне течност може да се акумулира в ръката, намалявайки притока на кръв и повишавайки налягането (компартмент синдром). Неконтролируемият оток е опасно състояние, което може да изисква спешна фасциотомия, при която се извършват инцизии в мускулите на ръката за облекчаване на налягането.

Други усложнения на термични и химични изгаряния на китката и дланта са: нарушена циркулация на кръвта, намалено движение, инфекция, загуба на пръстите поради констрикция от струпеи.

Контрактури на дланта и китката са основно усложнение на изгорената област, като 23 % от хоспитализираните лица изпитват най-малко една контрактура. Ставата на китката участва най-често, представляваща 22 % от контрактурите на дисталната област на ръката до китката.

Пръстите, дланта и китката могат да отслабнат или втвърдят или да изгубят напълно функционирането си. Друго потенциално усложнение е ампутацията.