Термични и химични изгаряния в областта на раменния пояс и горния крайник, без китката и дланта МКБ T22

Кожата на горния крайник е изключително важна поради своите физически качества, сетивни свойства и микроциркулацията. Поради това изгорената ръка представлява комплексен проблем.

За оптимално лечение е необходима внимателна преценка на редица важни стъпки, като например необходимостта от фасциотомия в острия етап на лечение, метода на обработка на раните, избора на превръзка, времето за ексцизия на изгорената рана и присаждане на кожа, реконструкция на мека тъкан и последваща рехабилитация. Всеки от тези фактори играе много важна роля в допринасяне за максималното ниво на функциониране на ръката, което се постига след увреждането от изгаряне.

Термични и химични изгаряния в областта на раменния пояс и горния крайник, без китката и дланта, могат да обхванат:

• ръка (всяка част освен китката и дланта)
• аксиларна област
• скапуларна област

Тъй като ръката участва в безброй професионални, спортни и ежедневни дейности, не е изненадващо, че горният крайник е най-често уврежданата анатомична структура. Правилното първоначално лечение на изгаряния на ръката с последваща акуратна терапия и рехабилитация може да доведе до нормално функциониране на горния крайник при 97 % от пациентите с повърхностни увреждания и при около 80 % от пациентите с дълбоки дермални наранявания.

Появата на контрактура е враг на функционирането на ръката. Никъде това не е демонстрирано по-добре, отколкото при пациентите с тежки изгаряния на ръката. Предотвратяването на ставни контрактури и деформации е може би най-важният компонент в процеса на възстановяване на функционалността на горния крайник.

Адекватно затваряне на раната, включващо присаждане на кожа и реконструкция на меките тъкани, е неразделна част от възстановителния процес. Увреждане, инфекция, прекомерно обездвижване и неправилно шиниране на ръката предразполагат пациента към развитие на скованост на ставите и последващи нежелани последствия.

Първоначалният отговор на всяко увреждане на ръката е локализиран оток. Обемно заместване при лечението на тежки изгаряния произвежда системен едем, който се дължи на повишената пропускливост на капилярите. Този оток е забележим в белодробната система и крайниците.

Натрупването на течност или хематом в капсулираните структури на ставите или в рамките на синовиалното пространство остро нарушава ставната функция и впоследствие насърчава скованост на ставите и контрактура. Увеличаването на съдържанието на течности на ставната капсула и колатералните лигаменти ефективно скъсява тези структури, като излишната течност в синовиалното пространство раздува капсулата.

Причините за поява на термични и химични изгаряния в областта на раменния пояс и горния крайник, без китката и дланта, могат да бъдат многобройни, включващи например: пожар, инцидент при готвене, инциденти при използване на почистващи препарати, произшествие с моторно превозно средство, инциденти на работното място и др. Почти 90 % от пациентите със значителни изгаряния има изгаряния, които засягат ръцете.

Патофизиологията на уврежданията от изгаряне предразполага изгорялата ръка към развитие на тежка контрактура и функционални ограничения, освен ако са взети необходимите профилактични мерки в острата фаза на лечението, за да се избегне увреждане и деформация.

Преминаването на течностите в капсулните и лигаментните структури на ръката води до позиционни промени, които предразполагат към контрактура и загуба на функционалност. Такова изливане на течност в нееластични структури, каквото възниква след тежки изгаряния на горните крайници, предразполага към поява на компартмент синдром, съдово компрометиране, контрактура на Volkmann и мускулна некроза.

Допълнителните фактори, освен първоначалното увреждане, които допринасят за деформация и загубена функционалност след травмата, включват устойчив оток, инфекция на раната, неправилна или продължителна имобилизация и забавено или неадекватно присаждане на кожа. Всеки от тези фактори може да доведе до продължителен период на възпаление с произтичащо увеличение на фиброзата на нормалните, първоначално неувредените структури.

Оценяването на увреждането на изгорялата ръка започва с оценка на дълбочината и степента на нараняване. Като цяло, изгарянията, засягащи частична дебелина на кожата, са еритемни и свръхчувствителни и са свързани с образуване на мехури. В контраст от тях, изгарянията, засягащи кожата в цялата й дълбочина, са бели и восъчни на външен вид и обикновено са безчувствени.

Редица фактори влияят на дълбочината на изгарянето, като локализация, етиология и възрастта на пострадалия. Например кратка експозиция на гореща течност е по-вероятно да произведе увреждане в частична дебелина на кожата, докато излагане на пламъци по-често води до щети на кожата в цялата й дълбочина. Изсушаване, инфекция и неправилно ранно лечение могат да доведат до превръщане на изгарянето, засягащо частично кожата, до изгаряне в цяла дебелина на кожата, което изисква ексцизия и присаждане.

Класификацията на термични и химични изгаряния в областта на раменния пояс и горния крайник, без китката и дланта, обусловена от дълбочината на засегнатата тъкан, включва четири степени:

1. Първа степен изгаряне - нанася щети само на повърхностния дермален слой - епидермиса, като се проявява с еритема.
2. Втора степен изгаряне - уврежда дермата в различна дълбочина. Характеризира се със значителна болка, зачервяване, образуване на мехури и значителна болка.
3. Трета степен изгаряне - на външен вид изглежда бяло или овъглено. Обикновено пострадалият не изпитва болка, тъй като нервните окончания са унищожени. Увреждането се разпростира в цялата дълбочина на кожата.
4. Четвърта степен изгаряне - нанесени са щети на структурите, намиращи се под кожата - мускули, сухожилия, кости и др.

Спешното лечение на термични и химични изгаряния на ръката включва незабавно и обилно продължително промиване. Дрехите се премахват в случаи на експозиция на химични агенти.

Първите 24 часа след изгарянето са от решаващо значение. В този сравнително кратък период от време трябва да бъде направена точна преценка за обемното заместване и перфузията на засегнатия горен крайник. Подходящо обемно заместване осигурява адекватен циркулиращ обем и перфузия на крайника.

Въпреки това възниква вторично значителен оток поради повишена капилярна пропускливост и значителното вливане на течности, които са необходими за поддържане на вътресъдовия обем. Ефектът на отока за съдовата компресия значително се усложнява от "ефекта на турникет" поради появилите се струпеи на раната. Резултатът е тъканна исхемия.

При стабилен пациент без съдово компрометиране, вниманието трябва да бъде насочено към затваряне на раната и предпазване от деформация и загуба на функциониране. Извършва се превенция на потенциална инфекция и изсушаване, които могат да доведат до увеличаване на тежестта на изгарянето и неговата дълбочина.

Запазването на функционалност е най-важният аспект на лечението на термични и химични изгаряния в областта на раменния пояс и горния крайник, без китката и дланта.

Решението за ексцизия и присаждане на кожа на изгорен горен крайник се взима при случаи, които няма да се излекуват задоволително в рамките на 2-3 седмици. Ранна ексцизия и присаждане на кожа намаляват риска от хипертрофични белези и формиране на контрактура, като същевременно улесняват ранното раздвижване и рехабилитация.

Ранна ексцизия на изгаряне от трета или четвърта степен може да се извърши по всяко време след инцидента, тъй като то не се лекува с консервативни средства и със сигурност води до хипертрофични белези и деформация. В допълнение, премахването на струпеите в рамките на 4-5 дни след изгаряния, засягащи цялата дълбочина на кожата, намалява честотата на значителна бактериална инвазия и инфекция. Такава ексцизия е последвана от поставяне на автоприсадка, когато е възможно, или приложение на алографт или други биологични превръзки.