Травма на черния дроб или на жлъчния мехур МКБ S36.1

Черният дроб като паренхнмен - орган е един от най-често засегнатите в корема органи при травми. Бързото нарастване на автомобилния трафик доведе до повишаване честотата на закритите коремни травми в сравнение с проникващите наранявания. Наблюдава се по-висока честота на чернодробни травми при децата. Разкъсването на черния дроб може да се случи и спонтанно при патологични процеси - в редки случаи при първичен чернодробен рак, при аденом, хемангиом и кисти на черния дроб. Травма на черния дроб или на жлъчния мехур включително и на жлъчния канал най-често се случват заедно. Самостоятелни разкъсванията на жлъчния мехур и външните жлъчни пътища се наблюдават рядко.

Патоморфология травма на черния дроб или на жлъчния мехур
Чернодробните травми се класифицират като транскапсуларни, субкапсуларни и централни. Сегментното разпределение на черния дроб също служи за метод на класификация. По тежест травмите се разделят на 3 степени.

• I степен травми най-често не се налага оперативна интервенция, ограничени са само в един сегмент, с леки повърхностни разкъсвания и слабо незначително кървене.
• II степен травми най-често налагат оперативна интервенция, особено когато са засегнати два и повече сегмента. Водеща в случая е количеството и скоростта на кръвозагубата.
• III степен травмите са съчетани с юкстахепатални или ретрохепатални венозни наранявания. Кръвотечението е обилно. Хирургичната намеса е задължителна по спешност. Животът на пострадалия зависи от бързата оперативна намеса и опитността на оперативния екип.

Разкъсването на черния дроб се съпътства с увреждане на глисоновата капсула, в перитонеалната кухина се намират екстравазална кръв и жлъчка. Ако капсулата остане интактна, колекцията от кръв между капсулата и паренхима се намира обикновено по предната повърхност на органа. При централните руптури се намират разкъсвания на чернодробния паренхим със зеещи венозни съдове с емболия от чернодробен паренхим, които могат да преминат в дясното сърце и белите дробове. При разкъсвания на хилуса на черния дроб болните рядко достигат до хирургична интервенция.
Най-честите увреди на екстрахепаталните жлъчни пътища са: увреждане на жлъчния мехур - хематоми, лезия на стената с излива на жлъчка в коремната кухина. Откъсване на жлъчния мехур от ложето на черния дроб с нарушение на кръвоснабдяването и лимфооттичането. Проявяват се с хематом в lig.hepatoduodenale, който става механична пречка за оттичане на жлъчката.

Клинична картина на травма на черния дроб или на жлъчния мехур
Клиничната изява при чернодробни травми се определя от степента на увреждането. Разкъсването на глисоновата капсула при травми от II и III степен води до шок и перитонеално дразнене от излялата се кръв и жлъчка в перитонеалната кухина. Водещ симптом при травмите е спонтанната и палпаторна болка в дясното подребрие. Степента на ригидност или дефанс на коремната стена в десния хипохондриум показва и степента на тежест на травмирания черен дроб. Тежестта на клиничната картина зависи от нарушената цялост на чернодробния паренхим, съдовите структури и глисоновата капсула. Ясно е, че при голям кръвоизлив бързо се развива хеморагичен шок, а от излива на жлъчка и кръв в свободната коремна кухина - билиарен перитонит.

Диагноза на травма на черния дроб или на жлъчния мехур
От изключително значение е бързата и точна диагноза след настъпването на травмата. Задължителният алгоритъм при травмите на черния дроб включва следната последователност:
1. Лабораторни показатели - Hb, Ht, Er, Leus.
2. Активно клинично наблюдение от добре подготвен лекарски екип с непрекъснато наблюдение на пулс, RR, централно венозно налягане.
3. Обзорна рентгенография на корема - показва наличието на течности в перитонеума и малкия таз или разширяване на десния фланг, индикираш натрупване на кръв между колона и коремната стена.
4. Ехография - открива наличието на интраперитонеална течност.
5. Компютърна томография - Ако е налице такава определя размера и характера на травмата.
6. Лапароцентеза - верифицира наличие на хемоперитонеум, но отрицателният тест не изключва тази диагноза: положителният не налага спешна хирургична експлорация ако пациентът остава хемодинамично стабилен.
7. Целиачна ангиография - може да докаже наличието на чернодробно разкъсване и да определи източника на кървене. Извършва се в специализирани и подготвени за това заведения.

Лечение на травма на черния дроб или на жлъчния мехур
Поведението на хирурга се определя от общото състояние на болния и оформящата се клинична картина в следващите часове след настъпването на травмата. Няма точни правила на поведение, но трябва да се действа бързо, когато състоянието на болния се влошава рязко, и изчаквателно в случаите, когато пострадалият е в задоволително общо състояние с добро артериално и централно венозно налягане и няма прогресиращи промени в коремния статус.