Вътречерепна травма с продължително коматозно състояние МКБ S06.7

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Вътречерепната травма е една от най-честите причини за кома, и често настъпва по време на нападения и транспортни произшествия. Травматичните наранявания на мозъка могат да бъдат класифицирани като открита и закрита травма на главата. Те могат да предизвикат огнищни мозъчни увреждания, които засягат отделни участъци от мозъка, или дифузно увреждане на мозъка, което засяга по-широка площ. Огнищните и дифузни травми на мозъка могат да повлияят на съзнанието на потърпевшия, както и да причинят оток и увеличено вътречерепно налягане.

Вътречерепна травма с продължително коматозно състояние е тежко болестно състояние, което клинически се характеризира с продължително безсъзнание, от което пациента не може да бъде събуден, като отсъстват реакции на словесна или механична (вкл. и болева) стимулация, което се дължи на вътречерепна травма.

Комата се дължи на рязко потискане на висшата нервна дейност и нарушение на функциите на всички анализатори. В напредналите стадии на комата значително се разстройват и редица автономни функции.

Вътречерепна травма с продължително коматозно състояние е рядкост. Обикновено, излизането от кома е най-често в рамките на 2 до 4 седмици. Младите хора винаги имат по-добър шанс да се възстановява от кома.

Клинически могат да се разграничат три степени на коматозно състояние:

• Повърхностна кома
• Дълбока кома
• Coma de passe (надмината кома)

Честота и причини

Вътречерепна травма с продължително коматозно състояние обикновено се причинява от удар или друго травматично нараняване на главата или тялото. Степента на увреждане може да зависи от няколко фактора, включително естеството на нараняването и силата на удара. Сред най-честите причини за мозъчно увреждане, са:

• Падане - това е най-честата причина за мозъчно увреждане, особено при възрастни пациенти и малки деца.
• Инциденти в моторни превозни средства
• Физическа саморазправа и насилие - огнестрелни рани, домашно насилие, малтретиране на деца и други нападения са чести причини.
• Спортни травми - често се срещат при контактни спортове като футбол бокс и други екстремни спортове. Те са особено чести при по-млади пациенти.

Хората с най-голям риск от травматично мозъчно увреждане включват:

• Деца, особено новородени до 4-годишна възраст
• Млади хора, особено тези на възраст между 15 или 24 години
• Възрастни над 60-годишна възраст
• Мъже във всяка възрастова група

Причините за развитие на коматозно състояние могат да се разделят на три групи:

• Супратенториални (дифузна увреда на двете голямо мозъчни хемисфери)
• Субтенториални (увреда на активиращата ретикуларна формация в мозъчния ствол)
• Едновременна увреда на голямо мозъчните хемисфери и на активиращата ретикуларна формация

Патофизиология

При вътречерепна травма мога да настъпят първични и вторични увреждания на мозъка:

• Първична мозъчна травма - увреждане, което се случва в момента на травмата, когато тъканите и кръвоносните съдове се разтягат, компресират и разкъсат.
• Вторична травма - включва няколко посттравматични увреждащи механизми увреждане на кръвно-мозъчната бариера, освобождаване на фактори, които причиняват възпаление, претоварване със свободните радикали, прекомерното освобождаване на невротрансмитера глутамат (екзотоксин), приток на калций и натриеви йони в невроните, и дисфункция на митохондриите. Други фактори участващи в увреждането са промени в притока на кръв към мозъка, исхемия (недостатъчен приток на кръв), церебрална хипоксия (недостатъчно кислород в мозъка), мозъчен оток (оток на мозъка) и повишено вътречерепно налягане (налягането в черепа).

Симптоми

Травматичното мозъчно увреждане може да има широкообхватни физически и психологически ефекти. Някои признаци или симптоми могат да се появят веднага след травмата, докато други може да се появят дни или седмици по-късно.

Умерените до тежки травматични мозъчни увреждания могат да включват всеки от признаците и симптомите на по-леко нараняване, както и тези симптоми, които могат да се появят в рамките на първите часове до дни след нараняване на главата:

• Загуба на съзнание
• Постоянно главоболие
• Гадене и повръщане
• Гърчове или конвулсии
• Разширяване на едната или двете зеници на очите
• Слабост или изтръпване на пръстите на ръцете и краката
• Загуба на координация
• Объркване
• Необичайно поведение
• Неясна реч
• Кома или други нарушения на съзнанието

Диагноза

Диагнозата на вътречерепна травма с продължително коматозно състояние се поставя въз основа на клиничната картина и най-вече на подробен неврологичен преглед и оценка на мозъчната симптоматика по Глазгоу кома скалата (GCS). Предпочитано образно изследване на мозъка е компютърна томография (КТ) - бърз, точен и широко достъпен метод за диагноза. Магнитен резонанс (MRI) може да бъде по-детайлно изследване, отколкото КТ.

Последваща компютърна томография може да се извърши по-късно, за да се определи дали увреждането е напреднало. Друг използван метод за оценка е ПЕТ - скенер. Най-чувствителен тест за оценка е електро енцефалографията (ЕЕГ). Този тест показва наличието на мозъчна активност, нейната интензивност и честота. Тя се използва, за да се определи дали пациентът има гърчове.

Лечение

Спешната помощ при умерени до тежки травматични мозъчни наранявания се фокусира върху осигуряването на достатъчно кислород и адекватно кръвоснабдяване на лицето, поддържаме на кръвното налягане и предотвратяване на по-нататъшно нараняване на главата или шията.

Хората с тежки наранявания може да имат и други наранявания, които трябва да бъдат разгледани. Лечението в спешното отделение е основно съсредоточено върху минимизиране на вторичните увреждания, дължащи се на възпаление или кървене.

Медикаментите за ограничаване на вторичното увреждане на мозъка веднага след нараняване могат да включват:

• Антиконвулсанти - хората, които са имали умерена до тежка травматична мозъчна травма, са изложени на риск от гърчове през първата седмица след нараняването.
• Диуретици - тези лекарства намаляват количеството течност в тъканите и увеличават отделянето на урина. Диуретиците, прилагани интравенозно на хора с травматично увреждане на мозъка, помагат за намаляване на налягането в мозъка.

При част от пациентите може да се наложи спешна операция, за да се сведе до минимум допълнителното увреждане на мозъчните тъкани. Хирургично лечение обикновено се използва за лечение на следните проблеми:

• Отстраняване на хематом
• Възстановяване на фрактури на черепа
• Кървене в мозъка
• Отваряне на прозорец в черепа - хирургията може да се използва за облекчаване на налягането вътре в черепа чрез дрениране на натрупаната цереброспинална течност.

Усложнения и прогноза

Няколко усложнения могат да възникнат веднага или скоро след травмата. Тежките травми увеличават риска от усложнения. Умерено до тежко увреждане може да доведе до продължителни или постоянни промени в състоянието на съзнанието. Различните състояния включват:

• Кома - човек в кома е в безсъзнание, не осъзнава нищо и не може да реагира на никакъв стимул. Това е резултат от широко разпространено увреждане на всички части на мозъка.
• Вегетативно състояние - проявява се при дифузна мозъчна травма. Въпреки че човекът не осъзнава заобикалящата го среда, той или тя може да отваря очи, да издава звуци, да реагира на рефлекси или да се движи.
• Състояние на минимално съзнание - състояние на силно променено съзнание, на с някои признаци на самосъзнание или осъзнаване на околната среда.
• Мозъчна смърт - при липса на мозъчна активност, това е състояние на мозъчна смърт. Мозъчната смърт се счита за необратима.

Повечето проучвания показват, че след като мозъчните клетки са увредени, в по-голямата си част те не се регенерират. Въпреки това може да се осъществи възстановяване след мозъчна травма, особено при по-млади хора, тъй като в някои случаи други области на мозъка компенсират увредената тъкан.

В други случаи мозъкът се научава да пренасочва информацията и да функционира около увредените зони. Точната степен на възстановяване не може да се предвиди по време на нараняването и може да бъде неизвестна в продължение на месеци или дори години. Всяко мозъчно увреждане и степен на възстановяване са строго индивидуални при пациентите. Възстановяването от тежка мозъчна травма често включва продължителен или доживотен процес на лечение и рехабилитация.

Изображения: freepik.com