Счупване на орбиталното дъно МКБ S02.3

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Фрактури на орбиталното дъно и медиалната стена на орбитата са често срещани наранявания в областта на лицето. Те обикновено имат различен механизъм на травма и са сложни поради анатомичните особености на засегнатите костни и мекотъканни структури. Доброто познаване на анатомията на областта е жизнено важно при такъв вид пациенти.

Фронталната, етмоидалната, сфеноидалната и зигоматичната кост са костните структури на орбитата. Медиално максиларната и слъзната кост образуват слъзната ямка. Заедно с lamina papyracea на етмоидалната кост те образуват медиалната стена. Сфеноидалната кост образува задната стена и към нея спада орбиталния канал. Странично на орбиталния канал е намира горната орбитална фисура, в която са разположени III, IV, V и VI черепно-мозъчни нерви (ЧМН).

Разположени около самото око и прикрепени към него са 6 екстраокуларни мускула. Мастната и съединителна тъкан помагат за намаляване на натиска, упражняван върху самите мускули.

Целта на лечението на счупване на орбиталното дъно е възстановяване на естетиката и физиологичните функции на засегнатите структури. Проблемът с фрактурите в тази област е, че водят до увеличаване на орбитата и появата на енофталм и хипоглобус. В допълнение, орбиталната тъкан и долният ректален мускул могат да бъдат засегнати от костни фрагменти, което води до диплопия, ограничаване на погледа и други симптоми. При тежките фрактури може дори да се наблюдава загуба на зрение.

Лечението е комплексно като при по-леките случаи се предприема консервативно, а тежките случаи могат да изискват някакъв вид хирургична интервенция.

Честота

Фрактурите на орбитата са по-чести при мъжете, отколкото при жените и най-често се срещат при мъже на възраст от 21 до 30 години. Фрактурите на дъното на орбитата и медиалната орбитална стена са най-често засяганото място. Падания, злополуки с моторни превозни средства и нападения са причина за повечето фрактури в тази област.

Поради естеството на нараняването и неговата етиология, повечето фрактури на дъното орбитата възникват при тийнейджъри или млади хора.

Причини

Рядко се среща изолирана фрактура на орбиталното дъно, при което да няма засягане на орбиталните ръбове. Често срещаните механизми са:

• Падания
• Високоскоростни спортове
• Пътнотранспортни произшествия
• Физическо насилие

Травмата по механизъм се определя като тъпа, насочена сила, която е насочена към окото без компонент на натиск към ръба на окото, което води до повишаване на налягането вътре в орбитата с фрактура на костните структури. Алтернативно, травмата може да бъде насочена към орбиталния ръб, което след това води до огъване на стените на орбитата с последващо счупване.

Патофизиология

Орбитата и нейните структури са често засегнати при травма на лицевата област. Директните фрактури на дъното на орбитата могат да се простират от фрактури на орбиталния ръб, докато индиректните фрактури на дъното орбитата може да не включват орбиталния ръб. Смята се, че причината за фрактура е от повишеното вътреорбитално налягане, което кара орбиталните кости да се счупят в най-слабата им точка. Обикновено това е медиалната част на орбиталното дъно.

Друга теория за възникването на този вид фрактури е, че компресията на долния орбитален ръб причинява директно изкривяване на орбиталното дъно. И в двата случая, ако интраорбиталното налягане е достатъчно голямо в момента на нараняване, структурите на орбитата биват придръпнат към максиларния синус.

Симптоми

Съвременните образни методи на изследване не заместват анамнезата и физикалния преглед при пациенти със съмнение за счупване на орбиталното дъно. Физикалният преглед е особено важен, за да помогне за разграничаване на фрактури, които се нуждаят от спешна хирургическа интервенция и тези, за които е нужно само наблюдение.

Травматизираните пациенти трябва да бъдат лекувани само след първоначална оценка, съгласно критериите за животоподдържане при тежка травма. Важен е механизмът на травмата и дали има двойно виждане, изтръпване на лицето или загуба на зрителна острота. Сред някои от характерните симптоми при фрактура на орбиталното дъно са:

• Диплопия (двойно виждане)
• Ограничение на погледа нагоре
• Отслабена кожна чувствителност между орбитата и устните
• Чувствителност или отклонения в инфраорбиталния ръб
• Подкожен емфизем (показва фрактура на максиларния синус)
• Липса на светлинен рефлекс на зеницата
• Груба зрителна острота
• Енофталм или екзофталм (вдлъбване или изпъкване на очната ябълка)
• Хемоза и субконюнктивален кръвоизлив
• Оток и периорбитална екхимоза
• Ненормално положение на окото (изпъкване или хлътване на очната ябълка)

Диагноза

Диагнозата на счупване на орбиталното дъно се поставя въз основа на клинични и рентгенологични данни. Почти всички пациенти са с анамнеза за скорошна травма на окото или средната част на лицето преди настъпване на фрактурата. В случаи на окултни фрактури, открити случайно или години след нараняване, пациентът може да има някакъв спомен за действително травматичен инцидент.

Пълен офталмологичен преглед е от жизненоважно значение, в случай на други застрашаващи зрението усложнения, всички орбитални намеси трябва да се отложат, докато окото се стабилизира. Когато има съмнение за фрактура на орбиталното дъно, трябва да се отбележи наличието или отсъствието на енофталм и да се оцени подвижността на окото. Пациенти с диплопия, болка, затруднено движения на очите след тъп травма са подозрителни за орбитална фрактура на дъното, обаче, диагнозата може да се потвърди само с образни методи на изследване.

Компютърна томография (КТ) е метод на избор, ако се подозира фрактура след тъпа орбитална травма. Чрез КТ често се визуализира хернииране на орбиталната мастна тъкан или долния ректален мускул към максиларния синус. Друго използвано образно изследване е рентгенография на лицева област, при която най-често се визуализират следните промени:

• Подкожен емфизем
• Хидроаерична сянка в максиларния синус
• Самата фрактура

Лечение

Лечението на счупване на орбиталното дъно зависи от тежестта и мястото на нараняването. При по-леки фрактури, който не засягат движението на окото, лекуващият лекар може да използва студени компреси с лед, назални деконгестанти и антибиотик, за да се предотврати инфекция.

На пациенти със затруднено движение може да им се препише кратък курс на лечение с кортикостероиди в острата фаза, при липса на противопоказания. Лечението с кортикостероиди може да помогне за по-бързото отшумяване на периорбитален и мускулен оток. По този начин може по-бързо да се прецени дали затрудненото движение е преходно и дали ще се наложи хирургическа интервенция. Ако фрактурата е по-тежка пациентите се насочват към лечение в пластична и реконструктивна хирургия, които са специализирани в лечение на очни травми. Хирургично лечение се налага в случаите, когато:

• Наличие на чуждо тяло в областта на травмата
• Множество фрактурирани костни фрагменти
• Наличие на енофталм, по-голям от 2 мм
• Двойно виждане (диплопия)
• Наличие на ретробулбарен хематом с прогресивна загуба на зрителна острота

Усложнения

Усложненията, които могат да настъпят при счупване на орбиталното дъно са сериозни и могат да повлияят значително на качеството на живот на пациентите. Едно от тежките усложнения е загубата на зрения, което настъпва поради ретробулбарен хематом. Някои от усложненията могат да настъпят и значително по-бавно от други и включват:

• Ентропион (завъртане на ръба на клепача навътре към очната ябълка)
• Ектропион (завъртане на ръба на клепача навън)
• Диплопия
• Инфраорбитална парестезия
• Енофталм

Прогноза

Възстановяването след счупване на орбиталното дъно е строго индивидуално и резултатите не винаги са гарантирани. Някои от усложненията могат да персистират за дълъг период от време. Пациенти могат да имат невралгия на инфраорбиталния нерв за 6-9 месеца. Други може да имат диплопия, което може да изисква оперативно лечение. Прогнозата в такива случаи зависи от тежестта на самата травма и състоянието пациентите след нея. При леките травми без проявени усложнения, пълно възстановяване може да се очаква в рамките на месец.

Изображения: freepik.com