Счупване на основата на черепа МКБ S02.1

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Базирална фрактура на черепа представлява счупване на основата на черепа. Симптомите могат да включват наличие на синини зад ушите, синини около очите или изтичане на кръв о ушите. Изтичане на гръбначномозъчна течност (ликвор) възниква в около 20% от случаите като течността излиза през носа или ухото. Менингит се среща в около 14% от случаите. Други усложнения включват наранявания на черепните нерви или кръвоносните съдове.

Базиларната фрактура на черепа обикновено изисква значителна степен на травма, за да настъпи. Дефинира се като фрактура на една от следните кости:

• Темпорална кост
• Тилна кост
• Сфеноидална кост
• Фронтална кост
• Етмоидална кост

Счупване на основата на черепа се разделя основно на фрактура на предна ямка, средна ямка и фрактури на задна ямка. Диагнозата обикновено се поставя с помощта на различни образни изследвания, най-често използваното, от които, е компютърната томография (КТ).

Лечение обикновено се основава на степента и местоположението на нараняването на структурите вътре в главата. Хирургично лечение се налага при случаи на изтичане на ликвор, засегнат кръвоносен съд и други. Антибиотичната профилактика е препоръчителна при тези пациенти за предотвратяване на тежка инфекция като менингит. Базиларните фрактури се срещат при около 12% от хората с тежка травма на главата.

Честота

Доказано е, че базиларните фрактури на черепа представляват 19-21% от всички фрактури на черепа. Понастоящем се смята, че фрактури на черепа се срещат при 3% от ражданията. Такива фрактури могат да дължат на форцепс, вакуум или дори нормално вагинално раждане в резултат на натиск върху тазовите кости на майката. В проучване на 4000 пациенти на възраст под 19 години с изолирани фрактури на черепа, 78% са били хоспитализирани, а 60% от тях са от мъжки пол.

Базиларните фрактури на черепа са сравнително редки и присъстват при около 4% от всички пациенти с тежка травма на главата.

Причини

Повечето базиларни фрактури на черепа са причинени от тъпа травма с висока скорост. Основно като такива се посочват пътнотранспортните инциденти с моторни превозни средства, катастрофи с мотоциклети и наранявания на пешеходци.

Други причини за счупване на основата на черепа могат да се посочат падане от голяма височина или при нападения. Проникващите наранявания като огнестрелни рани представляват по-малко от 10% от случаите.

Патофизиология

Основата на черепа е особено чувствителна към действието на тъпи травми, при които травмиращия агент се движи с висока скорост.

Базиларни фрактури на черепа включват счупване в задната част на база на черепа тилната кост, слепоочна кост и части на клиновидната кост, или отпред на основата на черепа по-важни части на сфеноидалната кост и етмоидална кост. Фрактура на темпоралните кости се среща в 75% от всички базиларни фрактури на черепа и може да бъде надлъжна, напречна или смесени, в зависимост от хода на фрактурната линия по отношение на надлъжната ос на пирамидата.

Костите могат да бъдат счупени около тилния отвор, през който минава гръбначния мозък и мозъчния ствол, и създава опасността, за увреждане на кръвоносните съдове и нервите, които минават през отвора.

Поради близостта на черепната нервите, нараняване на тези нерви е много често. Това може да доведе до парализа на лицевия нерв (n.facialis) или околомоторния нерв (n.oculomotorius)или загуба на слуха поради увреждане на VIII черепно-мозъчен нерв (n.vestibulocochlearis).

Симптоми

Клиничните характеристики на базиларните фрактури на черепа варират в зависимост от степента на свързаното увреждане на мозъка и черепните нерви. Пациентите могат да имат променено психическо състояние, гадене и повръщане. Може да има различни дефицити, дължащи се на наранявания на черепно-мозъчните нерви (ЧМН). Пациентите могат също така да имат увисване на лицето поради мозъчна компресия. Загуба на слуха или шум в ушите предполага увреждане на 8-ми ЧМН.

Сред някои от основните клинични признаци на счупване на основата на черепа са:

• Хемотумпаниум - фрактурите, които засягат мастоидния израстък на слепоочната кост, водят до натрупване на кръв зад тъпанчевата мембрана, което я кара да изглежда с променен цвят. Това обикновено се появява в рамките на няколко часа след нараняване и може да бъде най-ранната клинична находка.
• Ринорея или оторея на ликвор - изтичането на цереброспинална течност от носа или ушите може да се забави часове до дни след първоначалната травма.
• Периорбитална екхимоза (очи на миеща мечка) - събирането на кръв около очите най-често се свързва с фрактури на предната черепна ямка. Този признак се проявява от 1 до 3 дни след травмата. Ако периорбиталната екхимоза е двустранна, е сигурен белег за наличието на базиларна фрактура на черепа.
• Ретроаурикуларна или мастоидна екхимоза - събирането на кръв зад ушите в областта на мастоидния израстък се свързва с фрактури на средната черепна ямка. Също както периорбиталната екхимоза, този признак се проявява едва няколко дни след травма.

Други симптоми, проявяващи се при базиларна фрактура на черепа са:

• Шум в ушите
• Загуба на слуха
• Световъртеж
• Нистагъм (неволево движение на очите с висока честота)
• Гадене и повръщане
• Птоза на клепача (увисване на клепача)
• Загуба на чувствителност на челото и средната част на лицето
• Парализа на черепно-мозъчни нерви

Диагноза

В някои случаи диагнозата счупване на основата на черепа може да бъде очевидна при физикален преглед, особено при проява на по-горе описаните характерни симптоми. За окончателна диагностика и оценка на фрактурата се използват различни образни изследвания. Обикновената рентгенография на череп не е чувствителна за откриване на базиларна фрактура.

Първоначалната оценка обикновено се извършва чрез компютърна томография без контраст. За съжаление, линейни или неразместени фрактури могат да бъдат трудни за откриване дори при този вид образно изследване. Наличието на пневмоцефалия е един от сигурните белези за наличието на базиларна фрактура на черепа.

Допълнително се използват и ангиографски изследвания за оценка на съдово увреждане в спешни ситуации при остро влошаване на пациентите. ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) може да бъде полезен при оценка на нараняване на нерв и при оценка на изтичане на цереброспинална течност.

Лечение

Базиларните фрактури на черепа обикновено се дължат на значителна травма. Приоритет е задълбочената оценка на травмата с интервенции за стабилизиране на проблемите с дихателните пътища, вентилацията и кръвообращението. Свързаното увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб е често срещано, така че е необходимо внимателно обездвижване. Назогастралните сонди и ендотрахеалната интубация трябва да се избягват поради риска от неволно поставяне на интракраниална сонда.

Пациентите със счупване на основата на черепа изискват прием в лечебно заведение за наблюдение. Пациентите с вътречерепен кръвоизлив изискват спешна неврохирургична оценка. Хирургично лечение е необходимо при случаи, усложнени от интракраниално кървене, изискващо декомпресия, съдово увреждане, значително увреждане на ЧМН или персистиращо изтичане на ликвор.

Тези фрактури увеличават риска от менингит поради увеличената възможност бактериите от параназалните синуси, назофаринкса и ушния канал да осъществяват директен контакт с централната нервна система. Пациентите, при които има изтичане на ликвор, задължително се назначава антибиотично лечение, за превенция на менингит.

Усложнения

Усложненията при счупване на основата на черепа са сериозни, голям част, от които животозастрашащи, а други водещи до трайно влошаване на качеството на живот. Сред някои от най-честите усложнения при базиларна фрактура на черепа са:

• Изтичане на цереброспинална течност
• Менингит
• Парализа на черепно-мозъчните нерви
• Загуба на слуха
• Тромбоза на кавернозния синус
• Интракраниален кръвоизлив
• Загуба на обоняние и лицева парализа
• Смърт

Базиларните фрактури също може да бъдат свързани със съдово увреждане, водещо до оклузия, образуване на фистула, кървене или образуване на псевдоаневризма.

Прогноза

Прогнозата на фрактури на основата на черепа зависи от:

• Общото състояние на пациентите
• Настъпилите усложнения
• Свързаните наранявания при тежка травма
• Изтичането на ликвор
• Първоначална тежест на неврологични и съдови увреждания

По-голямата част от течовете на ликвор отшумяват спонтанно в рамките на 5-10 дни, но някои могат да персистират с месеци. Менингит може да възникне при по-малко от 5% от пациентите, но рискът нараства с продължителността на изтичането на ликвор. Проблемите със слуха обикновено отзвучават в рамките на 7-21 дни.

Изображения: freepik.com