Други и неуточнени нарушения на опознаването и разбирането на символи и знаци МКБ R48.8

› Въведение

› Какво представляват другите и неуточнени нарушения на опознаването и разбирането на символи и знаци?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Другите и неуточнени нарушения на опознаването и разбирането на символи и знаци включват придобити затруднения при писане, смятане и използване на числови и пространствени понятия. Основни видове са аграфията, акалкулията и синдромът на Герстман, характеризиращ се с комбинация от нарушено писане и смятане, пръстова агнозия и дезориентация за ляво и дясно. Те обикновено възникват при увреждане на доминантния теменен дял вследствие на инсулт, травма, тумор или друго неврологично заболяване. Лечението е насочено към причината и възстановяване или компенсиране на засегнатите функции.

Какво представляват другите и неуточнени нарушения на опознаването и разбирането на символи и знаци?

Другите и неуточнените нарушения на опознаването и разбирането на символи и знаци представляват група придобити нарушения на висшите корови функции. При тях човекът губи или има значително нарушена способност да използва и разбира определени символни системи, които преди е владеел, например цифри, математически знаци, писмени символи и пространствени означения.

Тук се отнасят основно:

• акалкулия: придобита загуба или значително нарушение на способността за разбиране и използване на числа и за извършване на аритметични действия
• аграфия: придобита загуба или нарушение на способността за писане, което не се обяснява единствено с мускулна слабост, тремор, нарушена координация, проблем със зрението или липса на образование
• синдром на ангуларния гирус: комплекс от нарушения вследствие на увреждане на доминантната теменно-тилна област на мозъка, най-често левия ангуларен гирус
• синдром на Герстман: рядък неврологичен синдром, включващ характерна комбинация от акалкулия, аграфия, пръстова агнозия и нарушена ориентация за ляво и дясно

Тези нарушения могат да възникнат изолирано, но по-често са част от по-широко мозъчно увреждане и се съчетават с афазия, алексия, апраксия, агнозия, нарушения на паметта, зрително-пространствената ориентация или изпълнителните функции.

Акалкулията е придобито нарушение на математическите способности при човек, който преди това е можел да разбира числата и да извършва изчисления. Може да бъде затруднено разпознаването, прочитането и изписването на цифри, разбирането на количествени отношения, разпознаването и правилното използване на математически знаци, извършването на събиране, изваждане, умножение и деление, подреждането на числата по разряди, следването на последователните стъпки при решаване на задача, използването на числа в ежедневието.

Аграфията е придобита невъзможност или значително затруднение при писане. Човекът е притежавал това умение, но го губи след мозъчно увреждане. Нарушението може да засегне самостоятелното съставяне на писмен текст, писането под диктовка, преписването, правилния подбор и подреждане на буквите, правописа, граматичната структура на изреченията, графичното оформяне и пространственото разполагане на текста.

Ангуларният гирус се намира в долната част на теменния дял на доминантното мозъчно полукълбо, обикновено лявото. Той участва в интегрирането на зрителна, слухова, езикова, числова и пространствена информация. Увреждането му може да наруши писането, смятането, разбирането на сложни езикови и пространствени отношения и използването на символи. Класическият синдром на Герстман включва четири основни прояви акалкулия, аграфия, пръстова агнозия, дезориентация за ляво и дясно.

Причини и рискови фактори

Нарушенията, включени в рубриката, обикновено са придобити и възникват при увреждане на мозъчните области и връзки, които участват в езиковата, числовата и пространствената обработка. Най-често се засяга доминантното мозъчно полукълбо, което при повечето хора е лявото, особено долната част на теменния дял, ангуларният и супрамаргиналният гирус и съседните теменно-тилни и теменно-слепоочни мрежи.

Исхемичният инсулт е сред най-честите причини за внезапно възникнали акалкулия, аграфия и синдром на Герстман.

Обикновено е засегната територията на лявата средна мозъчна артерия. Нарушенията могат да настъпят и при мозъчен кръвоизлив в съответната област.

При инсулт симптомите започват внезапно и могат да бъдат придружени от нарушение на говора, слабост или изтръпване на едната половина на тялото, отпадане на част от зрителното поле, обърканост, нарушена координация, внезапно силно главоболие.

Придобитите нарушения на символните функции могат да бъдат причинени и от черепно-мозъчна травма, първичен или метастатичен мозъчен тумор, хроничен субдурален хематом, мозъчна хипоксия, инфекции и възпалителни заболявания на централната нервна система, множествена склероза и други демиелинизиращи заболявания, епилепсия с пристъпи, произхождащи от теменния дял, деменция и други невродегенеративни заболявания.

При мозъчен тумор или невродегенеративно заболяване симптомите обикновено се развиват постепенно. При инсулт, травма или епилептичен пристъп началото най-често е остро.

Основните рискови фактори са свързани с вероятността от мозъчносъдово или друго структурно мозъчно увреждане и включват артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, тютюнопушене, предсърдно мъждене и други сърдечни заболявания, атеросклероза на каротидните и мозъчните артерии, затлъстяване и недостатъчна физическа активност, прекомерна употреба на алкохол, напреднала възраст, преживян мозъчен инсулт или преходна исхемична атака, предходна черепно-мозъчна травма, онкологично или невродегенеративно заболяване, епилепсия, заболявания, повишаващи риска от тромбоза или мозъчен кръвоизлив.

Симптоми

Проявите на нарушенията, включени в рубриката, зависят от локализацията и обхвата на мозъчното увреждане. Те могат да възникнат внезапно, например при мозъчен инсулт, или да се развиват постепенно при мозъчен тумор или невродегенеративно заболяване.

Основната особеност е загубата или значителното нарушаване на вече усвоени способности за работа с цифри, математически знаци, букви, пространствени понятия и други символи. Интелектът, зрението и двигателните способности могат да бъдат относително запазени:

• симптоми на акалкулия: акалкулията се проявява със затруднения при разпознаването, разбирането и използването на числа и математически операции. Възможни са невъзможност за извършване на прости аритметични действия, объркване на математическите знаци, неправилно подреждане на числата по разряди, пропускане, разместване или заместване на цифри, затруднено прочитане или изписване на числа, невъзможност за сравняване на количества, нарушено разбиране на числовата стойност, затруднения при броене напред или назад, невъзможност за следване на последователните стъпки при решаване на задача, проблеми при разпознаване на часа и използване на календар, затруднения при работа с пари, цени, мерни единици и телефонни номера
• симптоми на аграфия: аграфията може да варира от леки правописни нарушения до пълна невъзможност за писане. Характерните прояви включват затруднено самостоятелно съставяне на писмен текст, невъзможност за писане под диктовка, пропускане, добавяне, повтаряне или разместване на букви, заместване на една буква или дума с друга, неправилно разделяне или сливане на думите, множество граматични и правописни грешки, изписване на несвързани или безсмислени думи, нарушена последователност и логика на писмения текст, бавно и мъчително писане, неправилна форма, размер или ориентация на буквите, неравномерно разполагане на текста върху страницата, невъзможност за преписване, въпреки че човекът вижда и разпознава текста, невъзможност за прочитане на собственоръчно написаното
• симптоми на синдрома на Герстман: класическият синдром на Герстман се характеризира с четири основни прояви акалкулия (невъзможност или значително затруднение при извършване на аритметични действия), аграфия (придобито нарушение на писането), пръстова агнозия (затруднено разпознаване, назоваване или посочване на отделните пръсти), дезориентация за ляво и дясно
• съпътстващи симптоми: в зависимост от основното мозъчно заболяване могат да бъдат налице афазия, алексия, агнозия или апраксия, затруднено назоваване на предмети, нарушено разбиране на сложни граматични и пространствени отношения, нарушения на паметта и вниманието, зрително-пространствена дезориентация, отпадане на част от зрителното поле, слабост или изтръпване на едната половина на тялото, нарушена координация, главоболие, промени в поведението и личността, обърканост или когнитивен спад, епилептични пристъпи

Внезапната поява на аграфия, акалкулия или дезориентация за ляво и дясно, особено при едновременно говорно нарушение, лицева асиметрия, слабост или изтръпване на крайник, може да е признак на остър мозъчен инсулт и изисква незабавна спешна помощ.

Усложнения

Нарушенията на разпознаването и разбирането на символи не предизвикват самостоятелно типични физически усложнения. Те обаче могат значително да ограничат ежедневното функциониране, безопасността и самостоятелността. Последиците зависят и от основното мозъчно заболяване.

Акалкулията и аграфията могат да доведат до невъзможност за управление на лични финанси, грешки при плащане и връщане на ресто, затруднения при използване на банкова карта или онлайн банкиране, невъзможност за попълване и подписване на документи, проблеми при водене на бележки и писмена комуникация, затруднено използване на телефон, компютър и електронна поща, невъзможност за самостоятелно пазаруване, проблеми при разчитане на часове, дати, адреси и телефонни номера, необходимост от помощ при административни и финансови дейности.

Нарушеното разбиране на числа, писмени инструкции и пространствени означения може да причини неправилно приемане или дозиране на лекарства, объркване на часове за прием и медицински прегледи, грешки при работа с електрически уреди и машини, затруднена ориентация в непозната среда, повишен риск при шофиране, невъзможност за правилно разчитане на предупредителни знаци, грешки при измерване на продукти, температура или други стойности, повишена уязвимост към финансови злоупотреби.

При засегнати деца и възрастни могат да настъпят сериозни затруднения при обучение, по-ниски резултати по математика и при писмени задачи, невъзможност за изпълнение на предишни професионални задължения, загуба на работа или необходимост от промяна на професията, ограничаване на възможностите за обучение и квалификация, зависимост от помощта на близки, социални или здравни специалисти.

Когато нарушенията са част от по-обширно мозъчно увреждане, функционалните ограничения могат да се задълбочат от съпътстваща афазия, алексия, двигателен дефицит, зрителни нарушения, епилепсия или деменция.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на нарушенията, включени в рубриката, се основава на установяването на придобита загуба или значително влошаване на уменията за писане, смятане и използване на символи. Необходимо е да се определи конкретният вид нарушение и да се установи причината за него:

• разпит: събира се информация за началото на симптомите (внезапно или постепенно), предишното ниво на грамотност и математически умения, конкретните затруднения в ежедневието, преживян мозъчен инсулт или преходна исхемична атака, черепно-мозъчна травма, епилептични пристъпи, онкологични, възпалителни или невродегенеративни заболявания, сърдечносъдови рискови фактори, приемани лекарства, алкохол и други вещества
• преглед: извършва се подробен неврологичен преглед с оценка на съзнанието и ориентацията, разбирането и изразяването на речта, паметта и вниманието, зрителните полета и очните движения, двигателната сила и координацията, сетивността, праксиса и гнозиса, пространствената ориентация, способността за разграничаване на ляво и дясно
• оценка на математическите способности: изследването за акалкулия може да включва разпознаване, назоваване и прочитане на цифри, писане на числа под диктовка, сравняване на числови величини, броене напред и назад, подреждане на числа по големина, разпознаване и използване на математически знаци, извършване на устни и писмени аритметични операции, решаване на текстови задачи, работа с пари, час, календар и мерни единици
• оценка на писането: изследването за аграфия включва спонтанно писане, писане под диктовка, преписване на букви, думи и изречения, изписване на името и подпис, съставяне на кратък текст, изписване на познати и непознати думи, оценка на правописа, граматиката и подреждането на буквите, анализ на почерка и пространственото разположение на текста
• невропсихологична и логопедична оценка: стандартизираното невропсихологично изследване оценява езиковите функции, четенето и писането, числовата обработка, паметта, вниманието, изпълнителните функции, зрително-пространствените способности, разпознаването на части от тялото, праксиса и гнозиса
• образни и други изследвания: за установяване на мозъчната причина могат да бъдат назначени компютърна томография на главата, магнитнорезонансна томография, ангиография и други съдови изследвания, електроенцефалография, лабораторни изследвания (кръвна картина, кръвна захар, електролити, бъбречни, чернодробни и тиреоидни показатели, витамини и други изследвания според клиничната картина)

Необходимо е състоянието да се разграничи от развитийна дискалкулия, развитийно нарушение на писането, дислексия и алексия, афазия, апраксия и агнозия, делириум, деменция, интелектуално затруднение, депресия и други психични разстройства, нарушение на зрението, слабост, парализа, атаксия, тремор или друго двигателно нарушение на ръката, недостатъчно образование или непознаване на съответната символна система.

Лечение

Лечението се определя от основното заболяване и характера на функционалния дефицит. Не съществува медикамент, който специфично да възстановява способността за писане или смятане. Основните направления са лечение на причината, невропсихологична и езикова рехабилитация и използване на компенсаторни средства.

В зависимост от установеното заболяване може да се приложи спешно лечение на исхемичен или хеморагичен мозъчен инсулт, антитромботична терапия и контрол на съдовите рискови фактори след исхемичен инсулт, лечение на артериалната хипертония, диабета и дислипидемията, терапия на епилепсията, хирургично, лъчево или медикаментозно лечение на мозъчен тумор, антимикробно или противовъзпалително лечение при инфекция или възпалително заболяване, специфична терапия при демиелинизиращо, автоимунно или метаболитно нарушение.

Рехабилитацията при акалкулия се планира според конкретния механизъм на нарушението и може да включва повторно обучение за разпознаване и изписване на цифри, упражнения за разбиране на количествени отношения, постепенно възстановяване на основните аритметични операции, използване на предмети, изображения и числова ос, разделяне на изчисленията на кратки последователни стъпки, многократно упражняване на практически ситуации, обучение за работа с пари, часовник, календар и мерни единици, използване на калкулатор, таблици и визуални подсказки.

Рехабилитацията при аграфия включва повторно упражняване на буквите и връзката между звук и графичен знак, преписване и писане под диктовка, допълване на липсващи букви и думи, многократно изписване на често използвани думи, съставяне на кратки изречения и практически съобщения, упражнения за правопис и граматична структура, проследяване на буквите с пръст или използване на зрителни образци, двигателни упражнения при нарушено програмиране на писмените движения, обучение за използване на клавиатура и електронни устройства.

Терапията при синдром на Герстман е индивидуализирано и обхваща всички установени нарушения. Освен писането и смятането може да се работи върху разпознаване и назоваване на пръстите, изграждане на стабилни ориентири за ляво и дясно, изпълнение на пространствени инструкции, ориентиране върху собственото тяло и в околната среда, четене и разбиране на пространствени и сравнителни понятия, безопасно изпълнение на ежедневни дейности.

Близките трябва да бъдат обучени да предоставят помощ, без ненужно да отнемат самостоятелността на пациента.

При тревожност, депресивни симптоми или затруднено приемане на състоянието се препоръчва психологична или психиатрична подкрепа.

Рехабилитацията обикновено е продължителна. Тя трябва да започне възможно най-рано след стабилизиране на пациента и да продължи, докато се наблюдава функционално значим напредък.

Прогноза

Прогнозата зависи от причината, локализацията и тежестта на мозъчното увреждане, съпътстващите нарушения и своевременното лечение. След инсулт или травма е възможно значително подобрение, особено при ранна и системна рехабилитация, но при част от пациентите остават трайни затруднения. При прогресиращи невродегенеративни или онкологични заболявания прогнозата се определя предимно от развитието на основното състояние.

Изображения: freepik.com