Кефалхематом при родова травма МКБ P12.0

› Въведение

› Какво представлява кефалхематом при родова травма?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Кефалхематомът при родова травма представлява ограничено натрупване на кръв между черепната кост и надкостницата на новороденото. Възниква вследствие на механично въздействие върху главата по време на раждането, по-често при затруднено или инструментално подпомогнато раждане. Проявява се с подутина, която не преминава през черепните шевове и често става забележима през първите дни след раждането. Обикновено се резорбира самостоятелно, но изисква проследяване поради възможна жълтеница, анемия и редки инфекциозни усложнения.

Какво представлява кефалхематом при родова травма?

Кефалхематомът при родова травма представлява ограничено натрупване на кръв между черепната кост и покриващата я надкостница, възникнало вследствие на механичните сили, действащи върху главата на бебето по време на раждането. Надкостницата, наричана още периост, е тънка съединителнотъканна обвивка върху външната повърхност на костта. Кръвта се събира под нея и образува подутина, която променя видимо контура на главата. Това е извънчерепен кръвоизлив, като кръвната колекция се намира извън черепната кухина и сама по себе си не представлява кръвоизлив в мозъка.

Основните характеристики на състоянието включват:

• разположение: най-често над едната теменна кост, по-рядко в тилната област. Възможно е да има отделни кръвни колекции от двете страни на главата
• ясно ограничени граници: подутината не преминава през черепните шевове, защото в тези участъци надкостницата е плътно прикрепена към костта. При двустранно засягане всяка колекция остава ограничена върху съответната кост
• постепенно развитие: кефалхематомът може да не се забелязва непосредствено след раждането и да стане по-ясно изразен през следващите часове или дни
• обичайно благоприятно протичане: натрупаната кръв постепенно се резорбира, като подутината намалява за седмици, а при по-големи колекции преминава за месеци

Кефалхематомът трябва да се разграничава от други изменения на главата след раждане, включително родов оток, или caput succedaneum, представляващ повърхностно подуване на меките тъкани, което може да преминава през черепните шевове, както и различаване от вътречерепен кръвоизлив (кръвонасядане в черепната кухина, изискващо различна оценка и поведение).

Въпреки обичайно добрата прогноза, всяка новопоявила се подутина по главата на новороденото трябва да бъде оценена от лекар, който да установи нейния произход и необходимостта от проследяване.

Причини и рискови фактори

Непосредствената причина за кефалхематома е разкъсване на малки кръвоносни съдове между черепната кост и надкостницата. При преминаването на главата през родовия канал върху нея действат натиск, триене и сили на срязване. Те могат да предизвикат отделяне на надкостницата от костната повърхност и последващо кървене в образуваното пространство. Кефалхематом може да възникне и при спонтанно вагинално раждане, без използване на акушерски инструменти.

Рисковите фактори могат да бъдат обобщени в няколко основни групи:

• особености на раждането: продължително или затруднено преминаване на главата през родовия канал
• инструментално подпомагане: приложение на вакуум-екстрактор или форцепс
• особености на плода: големи размери и неблагоприятна позиция на главата
• нарушения на кръвосъсирването: състояния, които улесняват възникването или увеличаването на кръвоизлива
• продължителен втори период на раждането: по-дългият период на изгонване удължава механичното въздействие върху главата
• слаби или неефективни маточни контракции: могат да затруднят напредването на плода и да удължат раждането
• фетална макрозомия: голямото бебе, особено при относително несъответствие между размерите на главата и родовия канал, е изложено на по-силен натиск
• задна или напречна позиция на тила: може да затрудни нормалното преминаване на главата през таза

Цезаровото сечение след вече започнало и затруднено раждане не изключва кефалхематом, тъй като механичното въздействие може да е настъпило преди операцията. При необичайно голяма, нарастваща или продължително персистираща кръвна колекция лекарят преценява и възможността за нарушение на кръвосъсирването.

Симптоми

Основната проява на кефалхематома е локализирана подутина по главата на новороденото. Тъй като кръвта обикновено се натрупва постепенно, изменението може да липсва при първия преглед непосредствено след раждането. Често става най-забележимо през първите един до три дни. При неусложнено протичане бебето обичайно е в добро общо състояние, а подутината е водещата находка.

Клиничните прояви могат да се групират като:

• местни изменения: промяна във формата на главата и ограничена подутина
• общи прояви при усложнения: жълтеница, бледост или влошаване на общото състояние
• едностранно или двустранно подуване: най-често в теменната област, като при двустранно засягане се установяват две отделни колекции
• граници, съответстващи на черепната кост: подутината не се разпространява свободно по целия скалп
• променлива консистенция: първоначално може да е по-плътна, а впоследствие да стане по-мека и флуктуираща

С разграждането на натрупаната кръв може да се появи или засили жълтеница. По-големите кръвни колекции могат да бъдат съпроводени и с анемия. При продължително задържане понякога се образува твърд ръб или по-твърда подутина поради калцификация. Тези изменения се оценяват при проследяването.

Предупредителни признаци, които изискват бърза медицинска оценка, са промени в подутината с бързо нарастване или разпространение извън първоначално ограничената област, признаци на инфекция (зачервяване, изтичане на секрет или повишена температура), влошено общо състояние (изразена бледост, отпуснатост, затруднено хранене или необичайна сънливост), неврологични и дихателни прояви.

Усложнения

Кефалхематомът при родова травма обикновено се резорбира постепенно и не причинява трайни увреждания. Въпреки това натрупаната кръв може да допринесе за развитие на жълтеница или анемия, а по-рядко да се инфектира или да претърпи калцификация и осификация. Рискът и необходимостта от допълнително наблюдение зависят от размера на кръвната колекция, нейното развитие и общото състояние на новороденото.

Основните групи усложнения включват:

• хематологични и метаболитни нарушения: последици от кръвозагубата и разграждането на натрупаната кръв
• инфекциозни усложнения: инфектиране на хематома и възможно разпространение към околните тъкани
• структурни изменения: втвърдяване на кръвната колекция и остатъчна промяна в контура на главата

Възможно е развитие на хипербилирубинемия и жълтеница, анемия, инфектиране на кефалхематома, разпространение на инфекцията, калцификация и осификация. Подутината става твърда и може да причини асиметрия, но при част от децата настъпва постепенно спонтанно ремоделиране.

Съпътстващите травми трябва да се разграничават от усложненията на самия хематом. Линейна фрактура на черепната кост или вътречерепен кръвоизлив могат да възникнат при същата родова травма. Те не означават, че извънчерепната кръвна колекция се е разпространила към мозъка.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при кефалхематома обикновено е клинична и се поставя чрез преглед на новороденото и оценка на обстоятелствата около раждането. Характерната находка е ограничена подутина над черепна кост, която не преминава през черепните шевове. При типична картина и добро общо състояние не е необходимо рутинно извършване на всички лабораторни и образни изследвания. Те се назначават според конкретните находки и съмнението за усложнения или съпътстваща травма.

Диагностичният подход включва:

• анамнеза: информация за протичането на раждането и възможните рискови фактори, продължителност на раждането, използване на вакуум-екстрактор или форцепс и момент на поява на подутината
• физикален преглед: оценка на подутината и общото състояние на бебето, разположение, размери, граници, консистенция и състояние на надлежащата кожа, оценка на общото и неврологично състояние (активност, хранене, цвят на кожата, дишане и наличие на необичайни неврологични признаци)
• лабораторни изследвания: при съмнение за жълтеница, анемия, инфекция или нарушение на кръвосъсирването може да се наложи изследване нивата на билирубин, коагулационни показатели, пълна кръвна картина, възпалителни показатели и кръвни култури при съответни признаци при съмнения за инфекция
• образна диагностика: при неясна находка или подозрение за допълнително увреждане. Ехография, рентгенография, секенр или ядрено-магнитен резонанс се подбират според въпроса, който трябва да бъде изяснен

Диференциалната диагноза включва родов оток и субгалеален кръвоизлив. Бързо разпространяваща се подутина, особено с бледост или нестабилно общо състояние, изисква спешна оценка за субгалеален кръвоизлив.

Лечение

Лечението при неусложнен кефалхематом е предимно наблюдение и проследяване, защото натрупаната кръв обикновено се резорбира самостоятелно. Процесът може да продължи няколко седмици или месеци според размера на колекцията. Целта на проследяването е да се установи постепенното намаляване на подутината и своевременно да се открият жълтеница, анемия, инфекция или персистираща деформация.

Основните лечебни подходи включват:

• консервативно поведение: наблюдение при добро общо състояние и липса на усложнения, проследяват се размерът и консистенцията на подутината, кожата над нея, храненето и общото състояние. Поддържане на адекватно хранене с подкрепа за ефективно кърмене или подходящо хранене според потребностите на новороденото
• лечение на усложненията: индивидуално поведение при хипербилирубинемия, анемия или инфекция
• специализирана интервенция: при избрани персистиращи или усложнени случаи
• фототерапия при показания: назначава се при достигане на съответните прагове на билирубина. Решението отчита възрастта в часове, гестационната възраст и рисковите фактори за билирубинова невротоксичност, като наличието на кефалхематом само по себе си не е показание за фототерапия
• антибиотично лечение при инфекция: обикновено в болнични условия, с избор на антибиотик според предполагаемия или доказания причинител. Може да се наложи аспирация или хирургично дрениране

Рутинното пробиване и източване на неусложнен кефалхематом не се препоръчват. Съсирената кръв може да се евакуира трудно, а процедурата създава риск от инфекция. При големи и персистиращи колекции някои специализирани центрове обсъждат аспирация в подбрани случаи, но това изисква индивидуална оценка.

Калцифицираният или осифицираният кефалхематом не налага автоматично операция. При липса на значима деформация може да се продължи наблюдението, а при изразена или трайна асиметрия се обсъжда хирургична корекция с детски неврохирург.

Прогноза

Прогнозата при неусложнен кефалхематом е много добра. Кръвната колекция обикновено се резорбира самостоятелно за няколко седмици, а по-големите хематоми могат да се задържат няколко месеца.

Състоянието само по себе си обичайно не засяга мозъка и не нарушава неврологичното развитие. По-рядко настъпват калцификация или осификация с остатъчна промяна в контура на главата. Изходът при усложнени случаи зависи от своевременното разпознаване и лечение на жълтеницата, анемията, инфекцията или съпътстващите травми.

Изображения: freepik.com