Други кръвотечения непосредствено след раждането МКБ O72.1

› Въведение

› Кръвотечение от разкъсване на маточната шийка

› Кръвотечение от разкъсване на влагалището

› Кръвотечение от разкъсване на вулвата

› Кръвотечение от перинеална травма

› Хипотония и атония на матката

› Поведение

Въведение 

Кръвотечения след раждането се срещат често. Те най-често се дължат на задържани плацентарни части, хипотония или атония на матката, разкъсване на маточната шийка, на влагалището, на вулвата и на перинеума. 

Кръвотечение от разкъсване на маточната шийка

Разкъсванията на шийката могат да бъдат причина за силно кървене след раждането на плацентата. Маточната шийка се разкъсва от механична и исхемична травма. Механичната травма може да бъде ятрогенно предизвикана или да бъде в резултат от спонтанно разкъсване. Насилствено разкъсване на маточната шийка може да се получи при вагинални родоразрешаващи операции (форцепс), прекалено силен фундален натиск по метода на Кристелер, форсирана мануална дилатация на шийката, мануална екстракция на седалище. Спонтанно разкъсване на шийката настъпва при преципитирано раждане (разжане, което завършва спонтанно за по-малко от три часа), ригидна шийка или от притискане на шийката между предлежащата част и родовия канал. Разкъсване на шийката се наблюдава по-често при първо раждане. Благоприятстват се от инфекциозни процеси, цикатриални промени по шийката или стари разкъсвания. Цикатриалните изменения могат да бъдат причина за цервикална дистокия. Исхемичната травма настъпва при продължително притискане на шийката между главата и симфизата. 

Изображение: jaypeedigital.com

Разкъсванията на шийката могат да бъдат едностранни и двустранни. Най-често са лoкaлизирани към 3 и 9 часа. В тези области аима по-малко мускулна и повече фиброзна тъкан и по тази причина са по-склонни към нараняване. Разкъсванията се делят на три степени:

• I степен - разкъсването задминава външния отвор на цервикалния канал засяга ччаст от стената на шийката. Тези разкъсвания кървят слабо и обикновено заздравяват спонтанно. 
• II степен - засяга се почти цялата дължина на шийката, без да се стига до свода на влагалището или до истмуса. Тези разкъсвания кървят по-силно, могат да заздравеят спонтанно, но обикновено заздравяването е непълно и това води до появата на ектопии. 
• III степен - засяга се влагалищният свод и/или долният утеринен сегмент. Кървенето е обилно, поради засягането на клоновете на маточната артерия. Освен външното кръвотечение може да се образуват хематоми в широката връзка и в ретроперитонеалното пространство. 

Диагнозата разкъсване на шийката на матката се поставя при директен оглед на шийката с валви. За разкъсване на шийката е суспектно всяко кръвотечение с равномерна струя, което не се влияе от маточните контракции. За оглед шийката трябва да се захване с прозорчести клампи. Разкъсването може да се установи и чрез палпация с два пръста. Показалецът се въвежда в цервикалния канал, а средният пръст остава към форникса. Започва се от под уретрата и когато се стигне до задния форникс, пръстите сменят местата си. При палпация на разкъсания участък двата пръста се срещат. 

Лечението на разкъсванията на шийката се състои в зашиването им. Зашиването им се осъществява след като двата края на разкъсването се захванат с прозорчести клампи и се теглят леко надолу. Асистент указва натиск върху маточното дъно. Шевовете се поставят на 0,5 - 1 см над върха на разкъсването. Шие се с единичен прекъснат шев. Ако не може още в началото да се постави горния шев се използва метода на катернето. Шевовете не се затягат прекалено, поради риск от прорязване, а само колкото да се приближат ръбовете и да спрат кървенето. При добро зашиване шийката зараства без анатомична и функционална недостатъчност. 

Кръвотечение от разкъсване на влагалището

Разкъсвания на влагалището се наблюдават при по-голяма част при ражданията през естествените родови пътища и най-често при първескини. Когато са малки и повърхностни и когато не се съпровождат от кървене, няма неблагоприятни последствия и заздравяват спонтанно. Причините за разкъсвания на влагалището са оперативни раждания (форцепс, вакуум, раждане при едри деца, дефлексионни и задно тилни предлежания, преципитирано и форсирано раждане). Вродените и придобити изменения на влагалището също допринасят за разкъсвания. Към тях се причисляват инфантилно влагалище, вродено стеснения на горната част на влагалището, вагинални пластки, цикатрикси от предхождащо раждане или силно изразено възпалително заболяване на влагалището (колпит). Разкъсванията на влагалището могат да бъдат и ятрогенни. Те могат да се получат при прекалено силно отваряне на влагалището с акушерски валви. 

Изображение: thebump.com

Диагнозата се поставя при оглед с валви. Трябва да се уточнят дълбочината и броят на разкъсванията, както и отношението им със съседните органи. При разкъсване на задната част е необходима внимателна проверка за целостта на ректума. При разкъсване и на ректума руптурата се определя като комплетна. Пропускът да се установи разкъсване на ректума е най-честата причина за възникване на ректовагинални фистули. Сълбоките разкъсвания на предна влагалищна стена могат да засегната утертата и пикочни мехур и да доведат до образуването на фистули. Разкъсванията на страничните стени на влагалището могат да бъдат толкова високи, че да достигат до fossa Ischiorectalis и да навлизат в нея. Това се демонстрира с наличието на жълта фиброзо-адипозна тъкан, която е характерна за това пространство. 

Профилактиката на разкъсванията се състои в своевременно лекуване на влагалищните инфекции преди раждането, избягване на дордирането на втория период на раждането. Епизиотомията и перинеотомията намаляват честотата на неправилни разкъсвания. 

Лечението на разкъсванията се състои във възстановяването им с резорбируем конец. За предпочитане е да се използват кръгли атравматични игли. За предпочитане е да се използва продължителен шев, защото е по-хемостатичен. При поставяне на шевовете трябва да се хваща и дъното на разкъсването, за да се предотврати образуването на вагинални хематоми. При възстановяване на форникса шевовете не трябва да се поставят много дълбоко, тъй като той се намира на 1,5-2 см от маточната артерия и уретрата. При разкъсване на fossa Ischiorectalis се шие само влагалищната мукоза, тъй като адипозната тъкан на пространството прорязва. Кървящите съдове се лигират по отделно. Ако след края на възстановяването на разкъсването се наблюдава капилярно кървене е необходимо да се сложи влагалищна тампонада. 

Кръвотечение от разкъсване на вулвата

Кръвотеченията от разкъсване на вулвата са честа причина за кървене, непосредствено след раждането. Те се получават най-често при раждане на главата и на раменния пояс. Получават се различни по тежест на увреждания от малки екскориации до дълбоки разкъсвания на вулварните структури. При първескини най-чести за разкъсванията на химена и от него остават само малки издатинки (carunculae myrtiformes). Разкъсванията на малките лабии са главно по вътрешната им повърхност. Когато са малки и не кървят не се налага зашиване, зарастват спонтанно. Когат разкъсването на вулвата е около уретрата могат да бъдат засегнати и парауретралните жлези. Разкъсванията се зашиват с атравматична игла. 

Кръвотечение от перинеална травма

Разкъсването на перинеума обикновено започва от задната комисура и преминава през перинеума към ректума и ануса. Едновременно се разкъсва долната част на влагалището. 

Изображение: lecturio.com 

Разкъсванията на перинеума се делят на две големи групи, инкомплетни (ruptura perinei incompleta) и комплетни (ruptura perinei completa). Те от своя страна се разделят на четири степени по тежест:

• Първа степен: включва задната комисура, перинеалната кожа и вагиналната мукоза. Не засяга подлежащите мускули и фасции. Инкомплетно разкъсване.
• Втора степен: освен кожата и влагалищната мукоза се засягат и подлежащите мускули и фасции. Не достига до сфинктери на ректума. Инкомплетно разкъсване.
• Трета степен засягат се и сфинктерите на ануса. Комплетко разкъсване.
• Четвърта степен - засяга се и мукозата на ректума. Комплетно разкъсване. 

Лечението на разкъсванията на перинеума се представлява пластична операция, при която трябва да се възстановят нормалните анатомични структури. 

Хипотония или атония на матката 

Хипотонията или атонията на матката се характеризира с намален или липсващ тонус на матката. Понякога кръвотечението в плацентарния и в ранния следплацентарен период се дължи на намалена или липсваща съкратителна способност на матката.

Клиничната картина при атония на матката е характерна. Маточната хипотония и атония се изявява с мека, заоблена матка, стояща високо до и над пъпа, и с налично кръвотечение. Като външния масаж привежда матката в контракция, чрез която се изгонва наличния кръвен съсирек, кръвотечението намалява, но за съвсем кратко време след отново се засилва поради отпускане на маточната мускулатура.

Изображение: jaypeedigital.com

Поведение при обилно кръвотечение 

При наличие на кръвотечение без наличие на задържани плацентарни части се извършва следните мероприятия:

• Изпразване на пикочния мехур - чрез катетеризация, като се следи часовата урина. Пълният пикочен мехур пречи на свободното изтичане на събралата се в матката кръв.
• Осигуряване на венозен път и инжектиране на тонизиращи маточни средства (окситоцин, метергин или простагландини), както и водно-електролитни разтвори.
• Масаж на матката в областта на фундуса, който води до контрахиране на матката. Посредством метода на креде се изтласква насъбраната кръв и съсиреци в маточната кухина и матката се превежда в контракция. Контракцията се поддържа с масаж в областта на фундус утери.
• Добре е ако след масажа и приложението на утеротонични медикаменти матката се преведе в контакция и кървенето намалее значително. На фундуса може да се постави торбичка с лед или пясък, която да поддържа контракцията.
• При неуспех от горните мерки се прибягва до мануална ревизия на матката като се търсят в нея плацентарни части, кръвосъсиреци и ципи. Вътрешната ръка остава в матката свита в юмрук, а външната ръка масажира матката над коремната стена (бимануална палпация).
• Ако тези средства се окажат неефикасни се прибягва към маточна - влагалищна тампонада. То представлява марлено руло поръсено с антисептични средства. То престоява 8 - 12 часа и се изважда след контрахиращи матката средства. Ако тампонада пробие се прибягва към оперативни методи за хемостаза.
• Ако се касае за тежка атония на матката се прави хистеректомия (премахване на матката). Преди нея обаче временно кръвоспиране може да се постигне чрез притискане на аортата или чрез защипване на маточните артерии през страничните влагалищни сводове.
• Прилагат се кръвозаместващи разтвори, плазма, декстран, хемодекс,албумин, кръвопреливане по преценка на лекуващия акушер.
• Провежда се щателна хемостаза (кръвоспиране) с кръвоспиращи средства - калциев глюконат, дицинон, витамин С.
• Борба с ацидозата посредством въвеждащи алкилиращи средства (натриев хидроген карбонат).
• В реанимационната програма се включват и сърдечни средства за стабилизиране на сърдечната дейност на родилката.
• Овлажняващият подаден кислород действа ободряващо на родилката, а при тежки случаи се извършва интубация и изкуствено обдишване на болната с обогатен кислород.
• Провежда се профилактика с антибиотици през първите 4-5 дена след раждането. Като са възможни и късни усложнения.