Кръвотечение през третия период на раждането МКБ O72.0

› Въведение

› Какво представлява плацентата?

› Плацентарен период

› Кръвотечение в плацентарния период

› Кръвотечение от разкъсване на меките родилни пътища

› Кръвотечения поради аномалии в отделянето на плацентата

› Кръвотечение при отделена, но задържана в матката плацента

› Лечение

Въведение

Вагиналното раждане представлява процес на прогресивно засилване и зачестяване на маточните контракции, които водят до изглаждане и разширение на маточната шийка, поява на чувство на напън и след волеви напъни водят до експулсия на плода и придатъците му. Вагиналното раждане протича в три периода:

1. Период на разширение и изглаждане на маточната шийка.
2. Период на изгонване на плода
3. Плацентарен период

Плацентарният период започва от раждането на плода и завършва с раждането на плацентата. Той трае от 3 до 30 минути. Отклоненията в протичането на плацентарния период водят до значителна кръвозагуба и изискват бързо и адекватно поведение.

Какво представлява плацентата?

Плацентата е временен орган, който се формира по време на бременността и изпълнява важни функции. Тя осигурява кислород и хранителни вещества за бебето и премахва излишните метаболити, циркулиращи в кръвта му. При доносена бременност тя тежи около 500 грама, диаметърът и е 15-18 см. На вече родената плацента се различават две повърхности:

• Фетална - обърната към плода, покрита с амнион. През тази повърхност в плацентата навлиза пъпната връв.
• Майчина повърхност - разделена на 15-20 котиледона.

Плацентарен период

Плацентарният период се определя като трети период на раждането. Той започва след изгонването на плода и завършва с раждането на плацентата. След раждането на плода около 5-7 минути матката остава в спокойно релаксирано състояние. Това се дължи на период на адаптиране на маточната мускулатура към намаления обем съдържимо в маточната кухина. В определен момент се появява маточна контракция и матката намалява своя обем, включително на плацентарното място. Благодарение на този процес плацентата започва да се сепарира (отлепва) от стената на матката. Същото се случва и с околоплодния мехур, ципите. Преди отлепване на плацентата матката е на нивото на пъпа. След отлепване на плацентата матката е удължена, изместена най-често десностранно и фундусът и е над пъпа. След раждането на плацентата дъното на матката се палпира между симфизата и пъпа.

Плацентата се отделя от спонгиозния слой на ендометриума по два начина:

• Modulus Shultze: отлепването е централно и изтичащата кръв се събира зад плацентата. При раждането на плацентата първо се показва феталната и повърхност.
• Modulus Duncan: отлепването започва от долния ръб на плацентата и се издига нагоре. Кръвта изтича навън. Плацентата се ражда с долния си край като матернинската повърхност излиза първа.

Клиничните признаци на отлепване на плацентата включват:

• Издигане на маточното тяло нагоре към дясно подребрие - декстроротирана матка. Матката има цилидрична форма и твърда консистенция.
• Прийом на Кюстнер (Kustner) - с четирите пръста на водещата ръка се натиска областта над симфизата, така че пръстите да проникнат в дълбочина. При отлепена плацента пъпната връв остава в покой. При неотлепена плацента пъпната връв влиза във влагалището.
• При волеви напът от страна на родилката пъпната връв се придвижва навън.

Изображение: quantamagazine.org

Плацентата може да се изроди със следните способи:

• С един два напъна
• Похват на Креде - прилага се при празен пикочен мехур. Матката се контрахира и се привежда в срединно положение. След това матката се обхваща с четири пръста, така че дланта да се разполага върху маточното тяло. Чрез засилващ се натиск по проводната линия на таза най-често се ражда плацентата.
• Похват на Абуладзе - след изпразване на пикочния мехур се прави лек масаж на матката. С две ръце се обхваща надлъжна гънка на коремната стена. Раждащата се напъва и плацентата се експулсира навън.
• Теглене на пъпната връв - cord traction с лек натиск над симфизата с цел за изправяне на ъгъла между маточното тяло и шийката се тегли пъпната връв по пълна екстракция на плацентата.

След раждането на плацентата задължително се оглежда феталната и матернинската повърхност за тяхната цялост. Третият период на раждането между 3 и 30 мин.

Плацентарният период може да се води по два начина: очаквателно (експетативно) и активно. При експетативното водене не се прави нищо. Активното водене на плацентарния период се състои в употреба на утеротоници, утерокинетици, клампиране на пъпната връв близо да перинеума, теглене на пъпната връв, фундален масаж. В повечето болници в света се извършва активно водене на плацентарния период, защото кръвозагубата е по-малка. При правилно проведена метергинова профилактика кръвозагубата най-често е под 100 мл.

Кръвотечение в плацентарния период

Според международната класификация на болестите постпарталната хеморагия се приема за патологична когато надминава 500 мл при вагинално раждане и 750 мл при Цезарово сечение. Постпартална кръвозагуба се класифицира по различни показатели: според обема загубена кръв спрямо обема на циркулиращата кръв, според клиничните симптоми, според времето на поява (ранна и късна). Ако не са налице усложнения на бременността или съпътстващи заболявания, здравата бременна понася без проблем кръвозагуба около 500 мл. Всяко кръвотечение над 600-700 мл се счита за опасно за живота на бременната.

Кръвотеченията в плацентарния период могат да се дължат на няколко основни причини:

• Кръвотечение от разкъсване на мекия родилен път
• Кръвотечение поради аномалии в отделянето на плацентата и нарушаване на контрактилитета на маточната мускулатура.
• Кръвотечение от разкъсване на меките родилни пътища

В по-голяма част от случаите на вагинално раждане се наблюдава разкъсване на меките родилни пътища. В зависимост от мястото на разкъсването и състоянието на влагалището преди раждането кървенето може да бъде слабо или силно. В повечето случаи откриването на разкъсното място не представлява затруднение. Местата на разкъсване, които могат да бъдат източник на кървене са:

• Разкъсване на задния форникс на влагалището с отваряне на excavatio retrouterina
• Високо разкъсване на задна влагалищна стена
• Разкъсване на страничните влагалищни стени
• Разкъсване на влагалищната стена в близост до интроитус вагине
• Разкъсване на кавернозно тяло
• Разкъсване на клитора
• Разкъсване на маточната шийка
• Разкъсване на матката

Лесен начин за преценка източника на кървене да се направи масаж на матката с цел контрахиране. Ако след контрахиране на матката кръвотечението не спира най-вероятно се касае за разкъсване на мекия родилен път. Лечението на разкъсванията се състои в лигиране на кървящите съдове и послойно зашиване на разкъсаните тъкани.

Кръвотечения поради аномалии в отделянето на плацентата

Аномалиите в отделянето на плацентата често водят до маточна хипотония. Най-често тя се дължи на отделена или задържана плацента, хипотония или атония на матката, преразтягане на матката вследствие многоводие (полихидрамнион), приложение на медикаменти, които понижават маточия тонус (лидол, диазепам). При частично отлепване на плацентата кървенето е от мястото, от където е отделена. Липсата на добре контрахирана матка води от наличието на отворени и нетромбозирали съдове, които улесняват кървенето. Предразполагащи фактори към това състояние са грубия натиск или грубото масажиране на матката. Грубото масажиране по време на плацентарния период улеснява неправилното му протичане и води до непълно отлепване на плацентата. След раждането на плода прийомът на Креде трябва да се прилага след определен период, тоест след възстановяване на контрактилитета на матката. Частично отлепване на плацентата може да се наблюдава и при кантово прикрепване, тъй като маточните контракции обхващат предимно предна и задна маточна стена.

Тежки отклонения плацентарния период могат да се наблюдават при различна патология на плацентата като:

• Placenta adherens - наличие на по-плътно сплетение между хориалните въси и ендометриума. При този тип плацента често се наблюдава частично отлепване, откъсване и задържане на плацентарни части.
• Placenta accreta - проникване на хориални въси до миометриума. При нея е характерно това, че се отлепват тези части, които са по-слабо прикрепени към маточната стена. Отлепване на цялата плацента не е възможно. При плацента акрета кръвотечението не спира дори и при добре контрахирана матка. Може да се стигне до оперативно отстраняване на матката.
• Placentra increta - хориалните въси преминават през маточната стена, разрушават кръвоносните съдове и създават условия за обилни кръвоизливи.
• Placenta percreta - хориалните въси достигат до периметриума. Възможна е руптура на матката още по време на бременността. Тези аномалии в прикрепването на плацентата се наблюдават по-често при хронични възпалителни процеси и поредица от вътреметочни интервенции (аборти по желание).

Изображение: lecturio.com

Кръвотечение при отделена, но задържана в матката плацента

Плацентата може да не се отдели от матката по следните причини:

• Силна контракция на пръстена на съкращение между тялото и истмуса на матката - най-вероятно се дължи на инжектирането на по-голяма доза утеротоничен медикамент.
• Неправилно водене на плацентарния период при положение на метергин - ако след венозното инжектиране на метергин минат повече от три минути метергинът започва да действа на долния утеринен сегмент и на маточната шийка. Това може да доведе до спазъм и до инкарцерация на плацентата. Задържането на плацентата в матката води до неефективното и контрахиране. Не са ефективни и живите лигатури, които се образуват от контракцията и рекракцията на мускулните влакна на миометриума.
• Пълният пикочен мехур също може да бъде причина за задържане на отделена плацента в матката. След изгонването на плода от бъбречните легенчета се отделя голямо количество урина. Това може да доведе до пепълване на мехура и създаване на механична пречка за раждането на плацентата.

Лечение

Лечението на кръвотечението в плацентарния период се състои в изпразване на матката и предизвикване на трайна и силна маточна контракция. Прилагат се следните действия:

1. Изпразване на пикочния мехур
2. Осигуряване на силна и продължителна маточна контракция чрез ръчен масаж на матката през коремната стена, инжектиране на окситоцин мускулно или венозно
3. След тези действия при наличие на силна и продължителна контракция се прави втори опит за раждане на плацентата по методът на Креде.
4. Ако е неуспешен се преминава към ръчно изваждане на плацентата extractio manualis placentae. Тази манипулация е шокогенна и се прави под пълна анестезия. При наличие на анестезия се прави трети опит по метода на Креде под наркоза. Ако и тох е науспешен се ектрахира мануално. Тази манипулация се прави в условия на стерилност, тъй като опасността от инфекция е голяма. Отделянето на плацентата започва от вече отделяния пъб.
5. При наличие на аномалии в прикрепянето на плацентата като placenta accreta, increta или percreta отлепването не е възможно. Тогава се прави тотална хистеректомия,
6. Маточно-влагалищна тампонада.
7. Готовност за реанимация.

Заглавно изображение: msdmanuals.com