Обръщане на матката МКБ N85.5

› Въведение

› Какво представлява обръщането на матката?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Обръщането на матката (инверзия на матката) представлява рядко състояние, при което маточното дъно хлътва към кухината и може да премине през шийката във влагалището. Неакушерската форма, включена в тази рубрика, обикновено е свързана с туморно образувание, най-често субмукозна миома. Основните прояви са необичайно кървене, тазова болка, анемия и тъканна маса във влагалището. Диагнозата се поставя чрез гинекологичен преглед, образни и хистологични изследвания. Лечението обикновено е хирургично и цели възстановяване или отстраняване на матката и премахване на причината.

Какво представлява обръщането на матката?

Обръщането на матката, наричано още маточна инверзия, представлява рядко състояние, при което дъното на матката хлътва навътре към маточната кухина. При по-напредналите форми то може да премине през маточната шийка, да навлезе във влагалището или дори да се покаже извън външните полови органи. Така матката частично или напълно се обръща отвътре навън.

Обикновено матката има крушовидна форма, като широката горна част се нарича дъно, а долната преминава в маточната шийка. При инверзията дъното се придвижва надолу и увлича след себе си стените на матката. Това води до нарушаване на нормалната анатомия и може да засегне разположението на маточните тръби, яйчниците и поддържащите връзки.

Според степента на обръщане маточната инверзия може да бъде:

• непълна: дъното е хлътнало към маточната кухина, но не е преминало през маточната шийка
• пълна: обърнатата част на матката преминава през шийката
• пролабирала: обърнатата матка навлиза във влагалището
• тотална: матката излиза през влагалищния отвор, като в редки случаи могат да бъдат увлечени и влагалищните стени

Състоянието може да протече остро, с внезапна болка и обилно кървене, или да се развива постепенно.

Неакушерската инверзия по-често има подостро или хронично протичане и може продължително да причинява тазова болка, влагалищно кървене, анемия и наличие на тъканна маса във влагалището.

В зависимост от момента и причината се разграничават два основни вида, а именно акушерско обръщане на матката (възниква по време на раждането или непосредствено след него и представлява животозастрашаващо акушерско усложнение) и неакушерско обръщане на матката (изключително рядка и обикновено се развива вследствие на патологичен процес в матката, най-често туморно образувание, изхождащо от нейното дъно).

Маточната инверзия може да причини тежко кървене, инфекция, тъканна некроза и хемодинамична нестабилност. Поради това дори хронично протичащата форма се приема за сериозно състояние, което изисква своевременна оценка от акушер-гинеколог и обикновено хирургично лечение.

Причини и рискови фактори

Най-честата причина за неакушерска маточна инверзия е субмукозният лейомиом, наричан още миомен възел или фибромиом. Това е доброкачествен тумор, който се развива непосредствено под маточната лигавица и изпъква към маточната кухина.

Рискът от инверзия е по-висок, когато миомният възел е разположен в областта на маточното дъно, е прикрепен към стената чрез педикулирана основа или краче, има големи размери и значително тегло, постепенно се спуска към маточната шийка, предизвиква разширяване на цервикалния канал, пролабира във влагалището.

Контракциите на матката се опитват да изтласкат образуванието по подобен на раждането механизъм. Ако то е прикрепено към дъното, движението му надолу може да увлече и маточната стена и постепенно да доведе до нейното обръщане.

По-рядко причина могат да бъдат големи ендометриални полипи или други доброкачествени полиповидни образувания в маточната кухина.

Част от случаите на неакушерска инверзия са свързани със злокачествен тумор. Възможните причини включват лейомиосарком, ендометриален стромален сарком, карциносарком, рак на ендометриума, ембрионален рабдомиосарком, други редки злокачествени тумори на матката.

Тъй като неакушерската инверзия е изключително рядка, точната честота на злокачествените причини не е установена.

Самото наличие на тумор невинаги е достатъчно, за да настъпи инверзия. За развитието могат да допринесат изтъняване и отслабване на маточната стена, разширяване на маточната шийка от туморното образувание, голямо и тежко образувание, разположено в областта на дъното, тънко туморно краче, силни и продължителни маточни контракции, повишено вътрекоремно налягане при напъване, кашлица или физическо усилие, механично издърпване на пролабирало туморно образувание, атрофични и възрастови промени на маточната мускулатура.

Като потенциални рискови фактори могат да се посочат известна субмукозна миома, особено разположена на маточното дъно, голям полиповиден тумор в маточната кухина, пролабиращ миомен възел или полип, необичайно или продължително маточно кървене, увеличаване на матката или туморна маса в малкия таз, постменопаузална възраст, особено при новопоявило се кървене, злокачествено заболяване на матката, предходни манипулации върху пролабирало вътрематочно образувание.

Симптоми

Проявите на обръщането на матката зависят от степента на инверзията, скоростта на нейното развитие, наличието на туморно образувание и количеството на кръвозагубата. Неакушерската форма обикновено се развива постепенно и може дълго време да причинява неспецифични гинекологични оплаквания. Поради рядкостта на състоянието диагнозата понякога се поставя със закъснение.

Сред най-характерните симптоми при маточна инверзия се включват:

• кървене: най-честата проява е необичайното кървене от половите пътища. То може да бъде продължително или нередовно, по-обилно менструално кървене, кървене между менструациите, внезапно и значително по обем, кървене след настъпване на менопауза. Кръвозагубата може да произхожда от обърнатата маточна лигавица, разранено или некротизирало туморно образувание, както и от травмираните тъкани. При продължително кървене постепенно се развива желязодефицитна анемия
• болка и тежест в малкия таз: жената може да усеща тъпа, пристъпна или постоянна болка ниско в корема и таза. Възможни са чувство за тежест, натиск или контракции, наподобяващи родилни болки. При остро настъпила инверзия болката обикновено е внезапна и силна. Ако обърнатата матка или свързаният с нея тумор навлязат във влагалището, могат да се появят дискомфорт при движение, болезнен полов контакт и усещане за чуждо тяло
• тъканна маса във влагалището: при пълна или пролабирала инверзия във влагалището може да се установи закръглена, полиповидна или неправилна тъканна маса. В напредналите случаи тя може да достигне или да излезе през влагалищния отвор
• влагалищно течение: възможно е да се появи воднисто, слузесто, кърваво или гноевидно течение. Неприятната миризма може да бъде признак на инфекция, разязвяване или тъканна некроза
• симптоми на анемия: при продължителна или повтаряща се кръвозагуба могат да настъпят лесна уморяемост и отпадналост, бледост на кожата и лигавиците, замайване и главоболие, сърцебиене, задух при физическо усилие, намалена работоспособност, припадък при тежка анемия
• нарушения в уринирането и дефекацията: голямото туморно образувание или промененото положение на матката могат да притиснат съседни органи. Възможни са често или болезнено уриниране, затруднено изпразване на пикочния мехур, задръжка на урина, запек или болезнена дефекация

Макар неакушерската форма по-често да протича хронично, понякога обръщането може да настъпи внезапно.

Предупредителни прояви са силна тазова или коремна болка, обилно влагалищно кървене, рязка слабост и замайване, студена, бледа и изпотена кожа, ускорен пулс, понижаване на артериалното налягане, обърканост или загуба на съзнание. Тези симптоми могат да показват значителна кръвозагуба и развитие на шок и изискват незабавна медицинска помощ.

Усложнения

Обръщането на матката е сериозно състояние, което може да доведе до локални увреждания и до общо влошаване на състоянието на жената. Рискът зависи от степента и продължителността на инверзията, причината за нея и навременността на лечението:

• обилно кръвотечение: разтягането и травмирането на маточните тъкани, разязвяването на лигавицата и увреждането на туморното образувание могат да причинят значителна кръвозагуба. Кървенето може да бъде постепенно и продължително или внезапно и животозастрашаващо
• желязодефицитна анемия: хроничното маточно кървене изчерпва запасите от желязо и може да доведе до тежка анемия. При значително понижаване на хемоглобина се нарушава снабдяването на тъканите с кислород и може да се наложат кръвопреливане и спешно оперативно лечение
• хеморагичен и циркулаторен шок: острата кръвозагуба може да доведе до рязко спадане на артериалното налягане и недостатъчно кръвоснабдяване на жизненоважните органи. Освен загубата на кръв, силната болка и опъването на маточните връзки могат допълнително да допринесат за хемодинамичната нестабилност
• инфекция и сепсис: излагането на маточната лигавица във влагалището улеснява проникването на микроорганизми. Задържането на секрети, разраняването и некрозата допълнително увеличават риска от инфекция. Нелекуваното възпаление може да се разпространи към околните тъкани и кръвообращението и да доведе до сепсис
• разязвяване и некроза: притискането и прегъването на кръвоносните съдове могат да нарушат кръвоснабдяването на обърнатата матка и свързаното с нея образувание
• увреждане на съседни структури: при обръщането маточното дъно увлича навътре маточните тръби, яйчниците, кръвоносните съдове и поддържащите връзки. В образуваното вдлъбване рядко могат да бъдат притиснати и части от други тазови структури. Това създава риск от нарушено кръвоснабдяване, остра болка и допълнителни усложнения по време на хирургичното възстановяване

При тежко тъканно увреждане, некроза, злокачествен тумор или невъзможност матката да бъде върната в нормалното положение може да се наложи хистеректомия (оперативно отстраняване на матката).

При жени в репродуктивна възраст това води до необратима загуба на възможността за износване на бременност. Дори когато матката бъде запазена, увреждането на нейните тъкани, инфекциите и образуването на сраствания могат да повлияят неблагоприятно върху фертилитета и бъдещата бременност.

Диагноза и изследвания

Диагностицирането на неакушерското обръщане на матката може да бъде затруднено поради изключителната рядкост на състоянието и сходството му с други гинекологични заболявания. Диагнозата се основава на оплакванията, гинекологичния преглед, образните изследвания и хистологичната оценка на свързаното с инверзията образувание:

• разпит: събира се информация за началото и продължителността на симптомите, количеството и характера на влагалищното кървене, болка, тежест или натиск в малкия таз, наличие на тъканна маса във влагалището, нарушения в уринирането и дефекацията, установени миоми, полипи или други заболявания на матката, предходни гинекологични операции и манипулации, менструална и репродуктивна история, настъпило кървене след менопауза, общи симптоми като отслабване, отпадналост и загуба на апетит
• гинекологичен преглед: при оглед със спекулум във влагалището може да се установи голяма полиповидна или закръглена тъканна маса. Повърхността може да бъде зачервена, оточна, разязвена, кървяща или покрита с некротична тъкан. При бимануално изследване лекарят може да установи липса на маточното дъно на обичайното му място, вдлъбване в областта, където нормално трябва да се опипва матката, тъканна маса във влагалището, болезненост и ограничена подвижност на тазовите структури
• ултразвуково изследване: трансвагиналната и трансабдоминалната ехография обикновено са първите образни изследвания. Те могат да покажат променената форма на матката, хлътването на нейното дъно и наличието на туморно образувание. Доплеровото изследване дава информация за кръвоснабдяването на обърнатите тъкани и туморното образувание. То може да подпомогне оценката за исхемия, некроза или съдова активност, но не може самостоятелно да определи дали туморът е доброкачествен или злокачествен
• магнитнорезонансна томография: магнитнорезонансната томография е особено полезна при неясна диагноза и при планиране на оперативното лечение. Тя предоставя детайлна информация за степента на инверзията, положението на маточното дъно и шийката, увличането на маточните тръби, яйчниците и връзките, големината и мястото на прикрепване на тумора, състоянието на околните тазови структури
• лабораторни изследвания: назначаваните изследвания зависят от клиничното състояние и могат да включват пълна кръвна картина за установяване на анемия и възпалителни промени, серумно желязо и феритин при продължително кървене, показатели за кръвосъсирване, кръвна група и проби за съвместимост при вероятност от кръвопреливане, електролити, бъбречни и чернодробни показатели, С-реактивен протеин и други възпалителни маркери, микробиологично изследване при съмнение за инфекция, тест за бременност при жени в репродуктивна възраст
• биопсия и хистологично изследване: тъй като неакушерската инверзия често е предизвикана от туморно образувание, определянето на неговия вид е съществена част от диагностиката. Може да се извърши биопсия на достъпната тъкан, когато това е безопасно и няма риск от значително кървене

Окончателната диагноза за доброкачествен или злокачествен процес се поставя чрез хистологично изследване на биопсичния или оперативно отстранения материал. Резултатът определя обема на операцията и необходимостта от последващо онкологично лечение.

Лечение

Лечението на неакушерското обръщане на матката се определя индивидуално според общото състояние на жената, степента и продължителността на инверзията, причиняващото я заболяване, наличието на кръвоизлив или инфекция, възрастта и желанието за бъдеща бременност.

В повечето случаи е необходимо оперативно лечение. Основните цели са овладяване на кръвозагубата и стабилизиране на състоянието, възстановяване на нормалното положение на матката, когато това е възможно, отстраняване на причиняващото образувание, запазване на матката и репродуктивната функция при подходящи случаи, предотвратяване на повторна инверзия, лечение на злокачествено заболяване, ако бъде установено.

За целта се използват различни терапевтични методи:

• стабилизиране на общото състояние: при силно кървене или признаци на шок лечението започва незабавно и може да включва осигуряване на венозен достъп, вливане на кристалоидни разтвори, кислородотерапия, кръвопреливане и приложение на кръвни продукти, проследяване на пулса, артериалното налягане и отделянето на урина, коригиране на нарушенията в кръвосъсирването, обезболяване, антибиотично лечение при инфекция или тъканна некроза
• възстановяване на нормалното положение на матката: при остро настъпила и наскоро развила се инверзия може да бъде направен внимателен опит за ръчно връщане на маточното дъно в нормалното му положение. При неакушерската форма обаче това често е трудно или невъзможно поради наличието на тумор, хроничен оток, сраствания и стегнат пръстен на маточната шийка. Насилственото наместване не е подходящо, тъй като може да причини разкъсване на матката, увреждане на кръвоносни съдове и масивно кървене. Операция може да бъде извършена чрез отворена, лапароскопска или роботизирана техника в зависимост от конкретния случай и опита на екипа
• операции със запазване на матката: утеросъхраняващо лечение може да се обсъди при млади жени, които желаят бъдеща бременност, когато причината изглежда доброкачествена и маточните тъкани са жизнеспособни. Възможните оперативни действия включват отстраняване на миомния възел или полипа, освобождаване на стегнатия цервикален пръстен чрез контролиран разрез, постепенно връщане на обърнатата матка в нормално положение, възстановяване на разрезите и укрепване на маточната стена
• хистеректомия: хистеректомията представлява оперативно отстраняване на матката и е предпочитан подход, когато жената не желае бъдеща бременност, инверзията е хронична и не може безопасно да бъде коригирана, има тежко увреждане или некроза на маточната тъкан, съществува неконтролируемо кръвотечение, е установен или силно подозиран злокачествен тумор, възстановяването на нормалната анатомия е технически невъзможно
• лечение при злокачествено заболяване: ако хистологичното изследване установи рак, поведението се определя според вида, стадия и разпространението на тумора. Освен операция може да бъдат необходими химиотерапия, лъчетерапия, хормонална или друга системна терапия

След операцията се проследяват кръвната картина, жизнените показатели, бъбречната функция, влагалищното кървене и признаците на инфекция. При анемия може да се приложат железни препарати или кръвопреливане. Предприемат се обезболяване, профилактика на венозни тромбози и постепенно раздвижване.

Прогноза

Прогнозата зависи от причината, степента на инверзията, кръвозагубата, наличието на инфекция или некроза и навременното лечение. При доброкачествено образувание и успешна операция изходът обикновено е благоприятен. Прогнозата е по-неблагоприятна при късно диагностициране, тежък кръвоизлив, сепсис или злокачествено заболяване и зависи от неговия вид и стадий.

Изображения: freepik.com