Възпалителни увреждания на скротума МКБ N49.2

Към групата на възпалителни увреждания на мъжките полови органи, некласифицирани другаде, се включва и рубриката възпалителни увреждания на скротума.

Към възпалителни увреждания на скротума спадат флегмон и гангрена на тестикуларната торбичка, които се описват рядко в клиничната практика, както и абсцесът на скротума и скроталната калциноза, наблюдавани още по-рядко.

Могат да засегнат представителите на всички възрастови групи, като се описват по-често сред мъжете в активна и напреднала възраст.

Познаването на особеностите и клиничните прояви на състоянията позволява бързо потвърждаване на диагнозата и назначаване на своевременно и целенасочено лечение.

Възпалителни увреждания на скротума: особености, симптоми

Гангрената на Фурние (Fournier’s gangrene) и флегмонът на скротума са редки заболявания, отличаващи се с някои особености.

Флегмонът на скротума може да бъде предизвикан от екзогенна инфекция или ендогенна инфекция с аеробни микроорганизми. Възпалението е флегмонозно, когато се предизвиква от аеробна флора, или флегмонозно-гангренозно, когато се появи и анаеробна флора, която може да бъде предизвикана от пептострептококи, актиномицети, пропионобактерии, фузобактерии. Най-често инфекцията е от смесена флора.

Анаеробната гангрена на скротума е известна като гангрена на Фурние, като може да засегне не само скротума, но и перинеума и половия член. Рядко се наблюдава в детска възраст, най-засегнати се представителите на възрастта между 40 и 60 години. В днешно време гангрената на скротума се среща предимно като усложнение на заболявания на скроталната торба или други урогенитални заболявания.

Гангрената на Фурние най-често се причинява от инфекция в или около гениталиите, като източници на инфекцията най-често са урогенитални инфекции, инфекции на пикочния мехур, подлежащ абсцес в областта, пиърсинг и други. В детска възраст отключващ момент за развитието на болестта могат да бъдат изгаряния, ухапвания от насекоми, извършване на циркумцизия (обрязване).

Предразполагащи фактори за развитието на възпалителни увреждания на скротума, които улесняват развитието на инфекцията при наличието на подходящи условия, са някои болестни състояния и медикаменти:

• заболявания: захарен диабет, имунен дефицит в резултат от подлежаща инфекция с ХИВ или неопластично новообразувание, цироза и други. Наднорменото тегло и особено затлъстяването също се считат за рискови предразполагащи фактори
• травми: травми в областта на тестиса или тазовата област могат да повишат риска от проникване на инфекция в скротума
• вредни навици: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, употреба на наркотични и забранени субстанции може да създаде благоприятни условия за развитие на гангрена на Фурние
• лекарства: продължителната терапия с кортикостероиди, някои перорални лекарства за лечение на диабет, както и имуносупресорите, използвани в хода на химиотерапията, създават добър терен за развитие на състоянието

Както при флегмона, така и при анаеробната гангрена се засяга съединителната тъкан на органите (фасции и рехавата съединителна тъкан).

При гангрената преобладават некротичните процеси, като възпалението се развива много бързо, мълниеносно и при това без характерните признаци за възпалителни реакции (зачервяване, затопляне и оток на кожата). Вместо оток се явява деформация на органа, вследствие разрушаване на мекия, фасциален скелет. Кожните реакции са по-късни (след три до четири дни). В засегнатите тъкани няма ацидоза, няма и фагоцитарна реакция, а поради това не са увеличени левкоцитите.

И при флегмона, и при гангрената клиничната картина е много сериозна. Състоянието на болния е тежко, като бързо и прогресивно се влошава. Налице е изразен фебрилитет (висока температура), придружен с втрисане, главоболие, унесеност, учестена сърдечна дейност, обща слабост.

Болният е неспокоен, поради силните болки в областта на скротума, перинеума, аналната област и вътрешната повърхност на бедрата, тъй като инфекцията бързо обхваща половия член и перинеума и се разпростира към слабинната област.

При палпиране на засегнатата зона може да се долови характерно пукане, пропукване. Налице е неприятна миризма, свързана с разпространението на инфекцията и обхващане и на повърхностните кожни слоеве.

Поради острия възпалителен процес скротумът е силно подут, оточен, кожата е зачервена и опъната. По кожата се появяват тъмносини петна и тя прилича на географска карта, като впоследствие върху тъмновиолетово до синьо оцветена кожа се появяват мехури и ерозирани участъци, под които са гангренозните тъкани. При липса на навременно лечение гангренозните тъкани отпадат и се откриват големи оголени повърхности, криещи риск от допълнително проникване на инфекциозна флора.

Към общите прояви, освен главоболие, фебрилитет, слабост, често са налице и дехидратация и анемичен синдром.

Ранното разпознаване на болестта и навременна оперативна намеса имат ключово значение и много често са животоспасяващи.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането при наличие на възпалителни увреждания на скротума изисква комплексен подход и обработка на данните, получени от различните методи на изследване от една страна за потвърждаване на диагнозата и при възможност изясняване на етиологията, а от друга страна за различаване от някои идентично протичащи заболявания, засягащи урогениталния тракт.

За откриване на възпалителни увреждания на скротума най-често се използват следните диагностични методики:

• разпит и физикални находки: анамнезата в повечето случаи има слабо информативен характер, като фокусът при разпита на пациента е насочен към изясняване на наличието на подлежащи рискови фактори, заболявания, травми, предшестващи операции в областта и други, които могат да имат значение за развитието на болестта. Физикалният преглед включва обстоен оглед и палпация на тестисите, ингвиналната област, регионалните лимфни възли, по преценка на лекуващия лекар се извършва и ректално туше за изключване на заболяване, ангажиращо простатната жлеза. При напреднал процес физикалните находки са характерни и насочват към гангренозни изменения
• лабораторни и микробиологични изследвания: лабораторното изследване на кръв и урина, а по преценка на лекуващия лекар и еякулат (в изключително редки случаи), може да насочи към наличието на инфекциозно огнище, хематологични нарушения, увреждания на отделителната система и като цяло не е с особено високо информативно значение. При възможност се препоръчва провеждане на микробиологична диагностика (при съмнения за инфекциозен процес) с цел изолиране на патогенната флора и последващо извършване на антибиограма за оптимизация на лечението
• образни методи на изследване: образните методи на изследване се прилагат и имат високо информативно значение, като най-често включват ехографско изследване, обикновена и доплерова сонография, по преценка на лекуващия медицински екип може да се назначат урография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други с цел потвърждаване на диагнозата или изключване на неопластичен процес

Диференциалната диагноза налага различаване на възпалителните увреждания на скротума от болестите в областта с друга етиология (неоплазми, автоимунни процеси), както и от някои заболявания, ангажиращи тестиса, епидидима, простатата.

Лечение при възпалителни увреждания на скротума

Терапевтичният подход при възпалителни увреждания на скротума изисква комплексни и своевременни мерки, като обикновено за успешното лечение е необходимо оптимално съчетание между консервативно и хирургично лечение.

Обикновено за лечение на флегмон и гангрена на тестикуларната торбичка се прилагат следните лечебни подходи:

• оперативно лечение: хирургичната намеса е сред най-важните стъпки за успешно лечение на болестта, като се препоръчва възможно най-ранно оперативно лечение. Правят се широки разрези, за да се създаде възможност за изтичане на натрупаната гной, а при налична гангрена се отстраняват всички некротични тъкани до здраво, раната се промива обилно с кислородна вода или други силни антисептици и след това се дренира. Важно е да се изрежат всички нежизнеспособни тъкани, тъй като при запазване на некротична тъкан, тя способства развитието на анаеробна флора (микроорганизми, живеещи в безкислородна среда) и обхващането на нови участъци. Радикалното отстраняване на некротичните тъкани е животоспасяващо, като при обработка на скроталната торба може да се стигне до пълно оголване на тестисите. Впоследствие се обсъждат различни техники за пластика и присаждане на тъкани, но след стабилизиране състоянието на пациента
• антибиотична терапия: предоперативната подготовка, както и следоперативният период налагат провеждане на подходяща антибиотична профилактика с цел минимизиране риска от проникване на вторична инфекция и лечение на подлежащата такава. Използват се медикаменти с широк спектър, като най-често се прилагат парентерално (интрамускулни или интравенозно)
• симптоматични средства: симптоматичните средства се прилагат успоредно с антибиотичната терапия след провеждане на оперативното лечение и включват аналгетици (обезболяващи средства), антипиретици (средства за понижаване на температурата), противовъзпалителни агенти и други
• реанимационни мероприятия: реанимацията включва вливане на кръв, плазма, водно-солеви и захарни разтвори, витамини, имуновенин и други при нужда и съобразно индивидуалните потребности на пациента

Прогнозата при възпалителни увреждания на скротума е сериозна, като ранното откриване и своевременна оперативна намеса могат да имат животоспасяващ характер.