Остра бъбречна недостатъчност с медуларна некроза МКБ N17.2

› Въведение

› Причини и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Състоянието, при което се наблюдава тежко, но обратимо увреждане на бъбречната функция, настъпващо в резултат на некроза на бъбречните пирамиди и папили, се означава като остра бъбречна недостатъчност с медуларна некроза. Протича с характерните за остра бъбречна недостатъчност симптоми, етиологията често е мултифакторна, а ранната терапия има ключово значение за намаляване риска от тежки усложнения с дългосрочен характер и бързо възстановяване.

Причини и особености

Изложени на по-висок риск от развитие на болестта са лицата в напреднала възраст, страдащи от определени заболявания с хроничен характер. Някои вредни навици и провеждането на продължителна лекарствена терапия също крият рискове от бъбречно увреждане.

Острата бъбречна недостатъчност се отличава с мултифакторна етиология, като често причините за развитие на болестта са комплексни.

Сред най-честите причини за развитие на болестта се включват:

• състояния, водещи до исхемия: остра кръвозагуба, обилна диария или повръщане, тежка дехидратация (обезводняване), хипоксия, притискане на бъбречната артерия от тумор, масивни изгаряния и други
• заболявания на бъбрека: подлежащ гломерулонефрит с различна етиология, пиелонефрит, нефропатия, автоимунни заболявания със системен характер и ангажиране на бъбрека в хода на своята прогресия (типичен пример е лупусът), наличие на конкременти по хода на отделителната система и други
• хронични заболявания: захарен диабет, чернодробни нарушения, включително чернодробна недостатъчност, хипертония, сърдечна недостатъчност, сърповидно-клетъчна анемия, васкулит и други
• лекарства: продължителен прием на някои лекарства, прием на по-високи дози или възникване на нежелани лекарствени взаимодействия могат да причинят тежко бъбречно увреждане. С изразен нефротоксичен характер са някои антибиотици, химиотерапевтици, имуносупресивни средства, нестероидни противовъзпалителни агенти, багрила и други

Уточняването на етиологията има ключово значение при последващото лечение, като възможностите за ранно преустановяване на вредното въздействие предопределят прогнозата и изхода от болестта.

Симптоми

Острата бъбречна недостатъчност с медуларна некроза има известна етапност на клиничната си изява, като въпреки някои неспецифични прояви, показва специфични особености, насочващи към бъбречно увреждане.

Характерни са четири стадия на протичане, от които олиго-ануричният стадий има ключово значение, тъй като липсата на лечение в този стадий се асоциира с висок риск от тежки усложнения и леталитет:

• начален стадий: доминират проявите на основното заболяване, като все още липсват видими белези на бъбречно увреждане
• олиго-ануричен стадий: характеризира се с внезапно намаляване под критичните нива на количествата отделена за едно денонощие урина в комбинация с редица общи и неспецифични прояви, включително гадене, повръщане, липса на апетит, жажда, суха и бледожълта кожа, болки в корема, болки в кръста, промени във вида на урината. Задръжката на течности води до развитие на оточен синдром, като подуването е най-добре проявено в областта на крайниците и лицето. Липсата на своевременна медицинска намеса крие риск от тежки усложнения, включително метаболитна ацидоза, тежки електролитни нарушения, шок, промени в съзнанието и неврологични симптоми, леталитет
• полиуричен стадий: при овладяване на проявите в предходния стадий се преминава към полиуричния стадий, за който е характерно отстраняване на натрупаните излишни количества задържани течности. Диурезата се увеличава и може да варира между три и десет литра на ден. Пациентите видимо подобряват състоянието си, оточният синдром и общите оплаквания отшумяват
• възстановителен стадий: продължава няколко седмици до няколко месеца и характеризира пълното възстановяване на бъбречната функция

Диагноза

Диагностичният подход при остра бъбречна недостатъчност изисква своевременни (в състояние на спешност), комплексни и целенасочени мерки, като обикновено диагнозата се основава на информацията, получена в хода на:

• физикални находки: важна информация има наличието на известен провокиращ фактор, прием на лекарства, подлежащи заболявания и алергии. Клиничният преглед изисква бърза оценка на общото състояние, пулс, кръвно налягане, дишане, промени по кожата и лигавиците, висока температура и други
• изследване на кръв и урина: назначават се пълна кръвна картина с проследяване нивата на електролитите, алкално-киселинното равновесие, азотсъдържащите отпадни продукти (урея, креатинин, пикочна киселина), при необходимост се проследяват нивата на кръвната захар и гликирания хемоглобин, чернодробните ензими, маркерите на възпалението и други. Назначава се подробен анализ на урината с качествено и количествено определяне на налични отклонения, съдържание на белтък, урокултура (за изолиране на бактериална флора) и други
• образни и инструментални изследвания: от образните изследвания с голяма диагностична стойност са компютърно-аксиалната томография и бъбречната ехография, като типични находки за медуларната некроза са намалени размери, пръстеновидни сенки в медулата, изпълнени с контраст цепнатини в паренхима, дефект в изпълването на чашките. При необходимост и диагностични затруднения може да се наложи извършването на бъбречна биопсия с последващ хистологичен анализ на получения материал

Диференциалната диагноза налага различаване на състоянието от редица бъбречни увреждания, които могат да покажат идентично клинично протичане, някои видове интоксикация и системни заболявания с ангажиране на бъбрека в хода на болестния процес.

Лечение и прогноза

Терапевтичният подход при пациенти с остра бъбречна недостатъчност с медуларна некроза е комплексен, като включва своевременни мерки за лечение и овладяване на основното заболяване, причинило бъбречното увреждане на фона на симптоматични мерки и средства за корекция на наличните нарушения:

• етиологично лечение: от първостепенно значение е определянето на етиологията на процеса с оглед на пълноценното овладяване на състоянието. Изследвания показват, че колкото по-рано бъде извършена етиологичната терапия, толкова по-добра е прогнозата за пациентите
• симптоматично лечение: назначават се парентерални вливания за корекция на диурезата, електролитния и алкално-киселинния баланс, за подпомагане излъчването на натрупаните излишни количества вода и отпадни продукти. Прилагат се средства за овладяване на болките, повишената температура (в случай, че са налице), корекция на промените в пулса и кръвното налягане, кръвната захар и всички налични отклонения
• диализа: при липса на ефект от консервативната терапия се обмисля преминаването към хемодиализа с цел подпомагане на бъбречната функция за елиминиране на отпадните продукти и осигуряване на необходимото време за лечение на основното заболяване

Прогнозата се определя според конкретния случай, като решаващо значение има ранното лечение на провокиращия фактор.

Изображения: freepik.com