Остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза МКБ N17.0

› Въведение

› Причини и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Острата бъбречна недостатъчност представлява състояние, при което настъпва внезапно нарушаване на бъбречната функция с драстичен спад на отделените количества урина за едно денонощие под 300 милилитра, с натрупване на остатъчни азотни продукти (урея, креатинин) и значително увреждане на общото състояние.

В зависимост от особеностите на уврежданията, провокирали остра бъбречна недостатъчност, се различават няколко основни форми, като при остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза в основата на процеса стои значително увреждане на клетките на бъбречните каналчета.

Причини и особености

Остра бъбречна недостатъчност се развива по-често при пациенти, които са хоспитализирани по повод на друго подлежащо заболяване, най-често диабет, хипертония, сърдечна недостатъчност, някои видове рак, като обикновено се засягат лица в напреднала възраст.

Острата бъбречна недостатъчност може да бъде провокирана от голямо многообразие състояния и заболявания, които най-общо водят до нарушаване на кръвотока към бъбреците или оказват директно увреждащо действие върху бъбречните структури.

Тубулната некроза в зависимост от етиологията си се подразделя на исхемична (в резултат от намален кръвоток към бъбреците) и нефротоксична (в резултат от директно увреждане на бъбрека).

Сред едни от най-честите причини за развитието на исхемична тубулна некроза се включват:

• хиповолемия: различни хиповолемични състояние на организма, като например остра кръвозагуба, тежка диария или повръщане, усилено потене, изгаряне на голяма част от тялото и други
• сърдечно-съдови нарушения: намален ударен обем на сърцето, остра сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, ритъмни нарушения, сърдечна тампонада, високо кръвно налягане и други
• лекарства: при хиперкалциемия, прием на медикаменти като циклоспорин, амфотерицин Б и други имуносупресивни средства, както и при употреба на някои нестероидни противовъзпалителни агенти (ибупрофен, напроксен)
• други: при системна вазодилатация, провокирана от развитието на септичен шок (при инфекция, провокирала развитието на сепсис) или анафилактичен шок (при тежка алергична реакция), при дисеминирана интравазална коагулация (ДИК синдром), при чернодробна недостатъчност и други

Причини за настъпването на нефротоксична тубулна некроза, съответно директно увреждащо действие върху самите бъбреци, могат да са различни състояния и фактори, означавани най-общо като нефротоксини:

• екзогенни нефротоксини: токсини и лекарства, приемани от болните, като аминогкилозиди, амфотерицин Б, ацикловир, цисплатин, рентгеноконтрастни вещества и багрила, токсични продукти и други
• ендогенни нефротоксини: токсини и субстанции, които се образуват се при разпад на мускулна тъкан (миоглобинурия), разпад на хемоглобин (хемоглобинурия), мултиплен миелом (плазмоцитом) и други
• заболявания на бъбреците: гломерулонефрит, пиелонефрит, лупус, склеродермия, инфекция, ангажираща бъбреците и други

Симптоми

Острата бъбречна недостатъчност обикновено протича драматично, започва внезапно и се характеризира с бързо влошаване на общото състояние на пациентите.

Клиничната изява на остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза обикновено протича на четири стадия с характерните за тях оплаквания:

• начален стадий: доминират прояви на основното заболяване, провокиращо увреждането на бъбречната функция, като продължителността му варира в значителна степен и е възможно да липсват конкретни оплаквания от страна на отделителната система
• олиго-ануричен стадий: изключително характерно за острата бъбречна недостатъчност е развитието на олигурия (намаляване на отделената урина под 500 милилитра за денонощия) и/или анурия (намаляване на отделените количества урина под 150 милилитра за денонощие) в рамките на 24 до 72 часа. Към оплакванията са наслагват тежест или болка в кръста, гадене, обща отпадналост, промяна в цвета на урината, отоци по меките тъкани, жажда, сухота в устата, бледожълта, суха кожа, промени в съзнанието. Липсата на своевременно лечение в този стадий се асоциира с лоша прогноза
• полиуричен стадий: при правилно лечение и възстановяване на бъбречната функция в олиго-ануричния стадий започва отделяне на голямо количество урина, което може да достигне до десет литра за денонощие (полиурия). Отоците се разнасят, общото състояние на пациента се подобрява
• възстановителен стадий: този стадий може да продължите до няколко месеца и се характеризира с пълно възстановяване на бъбречната функция при правилна и ранна терапия на състоянието

Липсата на своевременна медицинска намеса в острия стадий на състоянието крие риск от сериозни усложнения, включително метаболитна ацидоза, дисбаланс на алкално-киселинното равновесие, шоково състояние, увреждане на сърдечно-съдовата система, леталитет.

Диагноза

За поставяне на диагнозата при остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза е необходим комплексен подход:

• анамнеза и физикални находки: давност, тежест и особености на оплакванията, подлежащи заболявания, прием на лекарства, известни алергии. Физикалните находки насочват към увредено в различна степен общо състояние, като се проследяват температурата, кръвното налягане и пулс, дишането и се извършва сукусио реналис
• лабораторни изследвания: проследява се диурезата, състава и седимента на урината. Прави се пълна кръвна картина, изследване на серумния креатинин, урея, пикочна киселина, калий и натрий, проследява се алкално-киселинният баланс, като често се установява метаболитна ацидоза. Допълнително се проследяват нивата на кръвната захар, чернодробните ензими, липидния профил
• образни и инструментални изследвания: за доказване на състоянието и оценка на уврежданията се извършва доплеровата ехография на бъбреците, при нужда може да се извърши компютърна томография. При затруднена диагноза се прибягва до инвазивен метод на изследване, какъвто е бъбречната биопсия, като полученият материал се уточнява хистологично

Лечение и прогноза

Лечението при остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза има за цел преустановяване въздействието на токсичните медикаменти и възстановяването на хомеостазата, като това се постига с комплексни, строго индивидуализирани и целенасочени мерки:

• лечение на причината, довела до състоянието: обикновено при отстраняване причината, провокирала остра бъбречна недостатъчност, пациентите се възстановяват напълно, поради което е изключително важно уточняването на етиологията на процеса
• овладяване на усложненията: прилагат се интравенозни вливания за корекция на електролитния баланс и алкално киселинното равновесие, като изключително важен е контролът над серумните нива на калий и калций
• симптоматични средства: назначават се подходящи диуретици за отвеждане на излишните количества течности от организма, обезболяващи средства при необходимост, както и антипиретици, противовъзпалителни средства, изотонични разтвори и други в зависимост от нуждите на болните
• диализа: при липса на отговор на лечението или при покачването на серумния калий над 7 mmol/l или креатинина над 880 mmol/l се пристъпва към хемодиализа

Прогнозата при липса на лечение е изключително сериозна с много висок риск от тежки усложнения и леталитет. При своевременно овладяване на състоянието и корекция на уврежданията пациентите се възстановяват напълно.

Изображения: freepik.com