Дисекиращ остеохондрит МКБ M93.2

› Въведение

› Видове

› Причини

› Рискови фактори

› Стадии

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Дисекиращ остеохондрит (Osteochondritis dissecans, OCD) е ставно заболяване, свързано с увреждане на ставния хрущя и подлежащата кост (остеохондрална лезия). Това води до прогресивна некроза на костта (остеонекроза). Първоначално се засяга само субхондралната кост, а целостта на ставният хрущял е запазена. С напредването на заболяването настъпват промени и в хрущяла, а в късните стадии хрущялно-костният фрагмент се отделя напълно (дисекация). Отделеният хрущялно-костен фрагмент (наричан още "ставна мишка" или "дисекат") започва да се движи свободно в ставата и може да причини нейното увреждане и блокиране. Болакта при дисекиращият остеохондрит обикновено се появява по време и след физическо натоварване. В по-късните стадии на заболяването може да се наблюдава оток на засегнатата става и „заключване“ по време на движение. Физикалният преглед в ранните етапи показва единствено болка като симптом, а в по-късните етапи може да са на лице ставен излив, болезненост и пукащ звук при движение на ставата. Лечението в началните етапи е консервативно, а при наличие на фрагмент може се наложи хирургична операция. В много от случаите развитието на дисекиращ остеохондрит води до преждевременно развитие на остеоартроза

Дисекиращият остеохондрит засяга най-често колянната става (медиалния бедрен кондил) в 56% от случаите . Може обаче да се появи и в други стави, като глезенна става - 26%, лакътната става - 12% или тазобедрена става - 5%. Обикновено засяга млади хора (спортисти тийнейджъри), но може да засегне и по-възрастни хора. Ходът на заболяването може да варира значително при млади и възрастни хора.

Заболяването е описано за първи път от немския хирург Franz Konig, като Corpora mobila и може да се срещне още като болест на Koеnig.

Видове

Според етиологичния фактор се различават два основни вида:

• Спорадичен дисекиращ остеохондрит: Обикновено засяга една става, най-често колянната, като причината за появата му е неизвестна.
• Фамилен дисекиращ остеохондрит: Наследствено генетично заболяване. То може да засегне множество стави в различни етапи от живота. Хората с фамилен остеохондрит обикновено са с по-нисък ръст и развиват остеоартроза по-рано.

Причини

В етиологията на дисекиращ остеохондрит се дискутира разстройство в кръвооросяването на сегмент от ставната повърхност (асептична костна некроза), механично действащи фактори, но етиопатогенетично обяснение досега няма. Учените все още не са успели да открият или докажат конкретна причина и както при други подобни заболявания се говори за многофакторна етиология. Тъй като е по-често срещан при спортисти, се смята, че повтарящото се натоварване на ставата може да е главен предразполагащ фактор за заболяването при млади хора. Смята се, че в основата му стоят микротравми - дейности с високо натоварване, които не увреждат ставата веднага, но могат да се натрупат с течение на времето и да причинят увреждане. Скачането, бягането и различни спортни дейности могат да причинят микротравми в ставите.

Фамилният дисекиращ остеохондрит се причинява от генетични фактори. Генът ACAN носи кода, който тялото използва за производството на протеин, изграждащ хрущяла, наречен агрекан. Мутацият води до изграждане на по слаб хрущял и развитие на заболяването.

Рискови фактори

Заболяването може да се появи при всеки, но някои групи са по-предразположени, включително:

• Хора на възраст от 10 до 20 години.
• Мъже
• Спортисти
• Хора, чиито биологични роднини страдат от фамилен дисекиращ остеохондрит

Стадии

В протичането на остеохондрит дисеканс могат да се разграничат четири етапа (класификация на ICRS):

• Стадий I: стабилни лезии със запазена цялост на хрущяла, но е налице неговото размекване
• Стадий II: стабилни лезии с частична дисекация (прекъсване) на хрущяла
• Етап III: пълна дисекция, но без разместване
• Етап IV: отделена или свободна дисекция

Симптомите обикновено се появяват в първите седмици на стадии I. Началото на етап II настъпва в рамките на месеци и дава сравнително малко време за поставяне на диагноза. Заболяването прогресира бързо след етап II, тъй като лезиите бързо прогресират от стабилни кисти или фисури в нестабилни фрагменти. Колкото по-напреднало е заболяването, толкова по-тежка е клиничната картина за засегнатите.

Симптоми

В началото на заболяването обикновено няма симптоми и протичането е безсимптомно. Дисеканският остеохондрит често се открива случайно в ранните стадии по време на рентгеново или магнитно-резонансно изследване, извършено по други причини. Това означава, че често е инцидентна находка.

Първите симптоми могат да бъдат неспецифична болка в колянната става, която се засилва при натоварване. Заболяването и симптомите прогресират постепенно. Ако костният фрагмент се отдели напълно (дисекат) на по-късен етап, се появят и по-тежки оплаквания. Този остеохондрален дисекат може да остане в своето легло (мише легло) или да попадне в ставното пространство (ставна мишка), предизвиквайки ставен дискомфорт и периодични блокажи, последвани от ставен излив. Това се израза в така нареченото „заключване на ставата“, съчетано с внезапна болка. Често походката на пациента се променя (напр. куцане). Симптомите могат да се различават не само по стадий, но и да са различно изразени в зависимост от възрастта.

Неспецифичните симптоми , причинени от травми като навяхвания и разтежения могат да забавят окончателната диагноза

Основните симтоми включват:

• Болка в ставата
• Оток
• Скованост
• Намален обхват на движение
• Щракащ или пукащ звук при движение на става.
• Чувство за нестабилност в ставата.

Повечето от тези симптоми обикновено се появяват само при наличие на свободен фрагмент в ставата.

Симптоми се появяват по-често и са по-интензивни по време или след физическа активност или упражнения.

Диагноза

Дианозата се поставя на базата на клиничния преглед и резултатите от образните изследвания. като водещи за установяване на етапа на развитие на заболяването и локализацията на лезията са методите за образна диагностика.

Клининична диагностика

Подробният разговор (анамнеза) е важна предварителна част при поставянето на диагнозата, тъй като може да насочи лекаря към проблема (напр. спортно натоварване, фамилна обремененост). Тъй като остеохондритис дисеканс често е асимптоматичен в ранната фаза, анамнезата предоставя малко информация. След анамнезата се пристъпва към физикален преглед, който предоставя допълниотелна информация за състоянието на колянната става.С различни тестове може да се прецени дали ставата е стабилна или нестабилна, дали има болка при натиск или движение и дали движението е ограничено.

Основни находки, които може да се установят при физикален преглед:

• Засегнатото коляното се усеща по-топло от другото
• Видим оток
• Атрофия на квадрицепса
• Пасивното и активното разгъване на коляното е ограничено
• Блокиране или заключване на коляното
• Външна ротация на тибията по време на ходене
• Ставен излив

Образни изследвания

Различни методи за образната диагностика (напр. рентгенография, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), сцинтиграфия, томография), както и артроскопско изследване, могат да се използват за стадиране или класифициране на остеохондралните лезии. В късните стадий (обикновено 3-ти и 4-ти) е налице тъканна дегенерация, водеща до пълно разрушаване и нестабилност на лезията (наличие на свободно тяло). Обикновено първоначално се назначава рентгенография, а при нужда допълнителни изследвания за по-точна диагностика.

Рентгенография - Може да се използва за локализиране на лезията, определяне на нейния размер и оценка на дисталната част на бедрената кост. В ранните етапи лезията може да не се визуализира на рентгенови снимки (в зависимост от размера).

Рентгенографии на дисекиращ остеохондрит на латералния кондил на бедрената кост, изобразяващи вариации в осификацията на дисекираните фрагменти. (A) Неосифициран дисекат, който изглежда прозрачен на рентгенография. (B) Осифициран дисекат с отчетлива граница от увредената кост.

Изображение: researchgate.net/CC BY-NC-ND 4.0

Рентгенологично в началния стадий може да се наблюдава кръгла, с увеличена плътност, субхондрална зона, отделена от нормалната костна структура със склерозен вал. На по-късен етап дисекатът може да напусне своето легло и да се открие в контурите на ставното пространство. Тези рентгенологични промени и клиничните изяви са индикация за артроскопско изследване, още повече, че ставите, в които обичайно се развива дисекиращият остеохондрит, са достъпни за това изследване.

Находки в различните стадии от заболяването:

• първи стадий - спящ стадий, в който промените могат да бъдат обективизирани само с томография;
• втори стадий - постепенно "проясняване" на рентгеновата картина;
• трети стадий - демаркация и склерозен вал;
• четвърти стадий - силно подчертана демаркация на дисеката и разхлабването му в леглото;
• пети стадий - corpus mobile.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - Предпочитан метод за откриване на местоположението на лезията и нейните размери, когато обикновени рентгенографии не са ясни. С ЯМР може да се оцени състоянието на субхондралната кост, ставния хрущял и стабилността на лезията.

Диференциална диагноза

Ако няма потвърждение на диагнозата от образните изследвания или те още не са назначени, трябва да се отхвърлят причини като:

• Възпалителни артрити
• Остеоартроза
• Костни кисти
• Септичен артрит

Диференциална диагноза на дисекиращ остеохондрит може да се направи също с подагра, ревматоиден артрит, синовиом, менискусна лезия, хондроматоза.

При деца и юноши болестта на Осгуд-Шлатер може да причини подобни симптоми, но болката обикновено е локализирана в съответното място на прикрепване на сухожилието с преобладаваща локална болезненост и оток.

Лечение

Лечението на дисекиращ остеохондрит може да бъде консервативно или хирургично. В ранните стадии на заболяването се препоръчва гипсова имобилизация за 8 до 10 седмици, тъй като при децата съществуват реинтеграционни тенденции. При оперативното лечение са предложени много оперативни методи - бориране на дисеката, спонгиозна пластика на дефекта, фиксиране на дисеката с кортикални пирони или с винт или запълване на дефекта с автоложен или хомоложен хрущялно-костен трансплантант.

Консервативно лечение

Консевративното лечение има за цел да възстанови кръвообращението към засегнатата кост и помога на ставата да се възстанови. Най-често то включва:

• Почивка: Избягването на допълнително натоварване на ставата помага за нейното възстановяване. Това налага спиране на спорт или извършвана интензивни физически дейности за месец или два.
• Лекарства: НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) намаляват отока и облекчават болката.
• Обездвижване: Носене на ортеза, шина или гипсова превръзка, помага за намаляване на натоварването и симптомите. Тези имобилизационни средства поддържат ставата в неутрално положение, докато тя се възстановява. В някои случаи може да се препоръча и използването на патерици, с цел облекчаване на натоварването на коляното.
• Кинезитерапия: Помага за укрепване на мускулите около ставата. Могат да се използват и упражнения за възстановяване на обхвата на движение.

Оперативно лечение

При по-тежките случаи в по-напреднал стадий, особено при наличие на фрагмент, може да се препоръча оперативно лечение.

Какъв вид операция се използва зависи от това коя става е засегната, колко тежко е увреждането и положението на фрагмента.

Изображения:freepik.com