Дисцит, неуточнен МКБ M46.4

› Въведение

› Причини

› Рискови фактори

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Дисцит представлява състояние, което се характеризира с възпаление на междупрешленния диск, често дължащо се на инфекция. Заболяването е сравнително рядко, но сериозно. Най-често се засяга лумбалната област, следвана от шийната и гръдната. Дисцитът почти винаги е свързан с остеомиелит на гръбначния стълб. Двете състояния обикновено протичат заедно (като спондилодисцит) и споделят общи патофизиология, симптоми и лечение. Симптомите включват силна болка в областта на гърба и ограничена подвижност на гръбначния стълб. Лечението се състои от продължителен курс с антибиотици, който обикновено води до пълно възстановяване без усложнения. Забавянето на лечението или неточната диагноза обаче могат да доведат до тежки и животозастрашаващи усложнения.

Терминология: Терминът „дисцит“ не е много точен, тъй като рядко се среща изолирана инфекция на междупрещленения диск. Обикновено първоначално инфекцията засяга прешлен, а дискът се засяга вторично. Термините „спондилодисцит“ или „вертебрален остеомиелит“ са за предпочитане, тъй като са по-точни.

Причини

Най-честата причина за възникване на дисцит е инфекция със силно вирулентен микроорганизъм, най-често стафилококус ауреус. Дисцитът може да се прояви в следствие на различни медицински интервенции на гръбначния стълб или спонтанно. Причината може да е и асептична, например при заболявания като анкилозиращ спондилит.

Инфектирането обикновено се получава по следните пътища:

• Хематогенно разпространение - Когато следствие на системна инфекция или бактериемия чрез кръвта тя се предава на прешлените и междупрешленните дисковете. Първичните огнищата могат включват инфекция на уринарния тракт, белите дробове или различни инфекции на меките тъкани.
• Съседно разпространение - Когато е налице разпространение на локална инфекция, като съседен остеомиелит, която в последствие обхваща и междупрешленните дискове
• Директно инокулиране (въвеждане на микроорганизми) - Макар и сравнително рядко срещано, инфектирането с микроорганизми може да е в резултат на гръбначна операция или диагностична процедура (като лумбална пункция), както и на усложнение след локално лечение на гръбначния стълб (например инжективно).

Идентифицирането на причинителя е трудно, а понякога невъзможно. Обикновено инфекцията е свързана с един микроорганизъм. При микробилолично изследване, най-често се открива стафилококус ауреус (Staphylococcus aureus). Също така, макар и по-рядко, могат да са изолират ешерихия коли (Escherichia coli), стрептококус пневмоние (Streptococcus pneumoniae) и причинители род салмонела (Salmonella spp). Гъбички също могат да са причинители на заболяването.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на дисцит включват:

• Първично инфекциозно огнище ( в ~25% от случаите)
• Усложнена възходяща инфекция (напр. от инструментални интервенции в урогениталния тракт)
• Инструментални интервенции или травма на гръбначния стълб
• Интравенозна употреба на медикаменти
• Имуносупресия
• Дългосрочно системно приложение на кортикостероиди
• Напреднала възраст
• Захарен диабет
• Трансплантация на органи
• Недохранване
• Рак

Симптоми

Дисцитът може да протече със силно изразена симптоматика или протрахирано (удължено във времето). При деца има по-остро начало с болки в гърба, отказ от ходене и понякога коремна болка. При възрастни пациенти спондилодисцитът има бавно, постепенно начало, което често води до закъсняване на поставяне на диагнозата с месеци. Първоначалните оплаквания се характеризират с болка във врата или гърба и ограничена подвижност. Движенията водят до обостряне на симптомите, които не отшумяват след приложение на аналгетици, почивка на легло и други. За разлика от други причини за болки в гърба, болката при дисцит обикновено се локализира на нивото на диска, без да се разпространява към крайниците. При пациенти с хроничен дисцит и забавена диагностика може да се наблюдава засягане на епидуралното пространство, което  да доведе до слабост на долните крайници или плегия.

Най-често симптомите при дисцит включат:

• Болка в гръбначния стълб на нивото на засягане
• Промяна в стойката
• Скованост в гърба
• Намалена подвижност на гръбначния стълб

В някои случаи могат да се наблюдават и:

• Коремна болка или дискомфорт
• Треска
• Загуба на тегло
• Неврологичен дефицит

Треска, загуба на тегло и други системни симптоми могат да бъдат наблюдават при някои случаи, въпреки че не са чести. При постоперативните пациенти, симптомите се появяват дни до седмици след операцията. Симптомите са подобни на тези, които се наблюдават при спонтанен дисцит, и се състоят в болка без неврологични нарушения. Обикновено при тези болни диагнозата не закъснява, поради което не се наблюдава неврологичен дефицит.

Диагноза

Диагнозата дисцит, неуточнен, се поставя след снемане на подробна анамнеза и извършване на щателен физикален преглед и провеждането на образни и лабораторни изследвания. Особено полезни за поставяне на диагнозата са ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) и позитронно-емисионна томография и компютърна томография (PET-CT). Диференциална диагноза се прави с остеомиелит, ревматоиден спондилит, тумори на гръбначния стълб.

Преглед и анамнеза

Анамнезата и физикалният преглед са важни за поставянето на точна и навременна диагноза. Ранното диагностициране в много от случаите е трудно, поради неспецифичните пъвроначални симптоми. Физикалният преглед показва локална болезненост в зоната на засегнатия диск, като най-често е засегната лумбалната област. Наблюдава се ограничен обхват и болезненост при движение в гръбначния стълб. Мускулната сила, рефлексите и чувствителността на долните крайници обикновено са запазени. Неврологичният дефицит е рядко срещан, но може да се наблюдава в малък процент от случаите или при пациенти със забавена диагностика.

Изследвания

Ранното диагностициране често е затруднено поради не особено показателните лабораторни и първоначални образни изследвания.

• Кръвни изследвания - Значимите лабораторни находки при дисцит включват повишение на СУЕ и С-реактивен протеин (CRP). Броят на белите кръвни клетки може да е нормален. Може да се назначи кръвна култура, за да се насочи антибиотичното лечение, въпреки че в голям част от случаите резултатите са отрицателни.
• Рентгенография - Рентгенографските находки обикновено се появяват няколко седмици след началото на заболяването, като в началото най-често липсват. Положителните находки включват стесняване на дисковото пространство и увреждания на съседните вертебрални сегменти.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - Най-чувствителното и специфично образно изследване - златен стандарт. ЯМР показва промени в диска и засягане на околните структури, включително прешлените или епидуралното пространство.
• Позитронно-емисионната томография (ПЕТ/PET) и PET-CT скенер - Поради високата си специфичност, позитронно-емисионна томография и компютърна томография (PET-CT), трябва да се разглежда като образна процедура от първа линия при диагностицирането на спондилодисцит. Mетодът е свързан с венозно инжектиране на малки количества радиоактивен материал (18F-FDG - дезоксиглюкоза, белязана с радиоактивен флуор). 
• Биопсия - Използва се за хистологично потвърждение и за получаване на култура от причинителя.

Изображения: James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons; Researchgate.net, CC BY 4.0

Фиг. 1: КТ на инфектиран диск на ниво C5-C6, причиняващ неврологични симптоми.

Фиг. 2: ЯМР на лумбалния отдел на гръбначния стълб, показващ влошаващ се дисцит, обхващащ целите тела на прешлените L2-L3 и междупрешленния диск, със значителна загуба на височина на диска и разпространение на инфекцията.

Диференциалната диагноза

Диференциалната диагноза включва различни често срещани причини за болки в гърба и възпалителни и инфекциозни заболявания на гръбначния стълб. Трябва да се има предвид, че някои заболявания, като епидурален абсцес и остеомиелит, могат да бъдат свързани с дисцит, но могат да се развият и самостоятелно.

Най-честитите заболявания, с които се прави диференциалната диагноза са:

• Остеомиелит
• Тумори на гръбначния стълб
• Спинален епидурален абсцес
• Фрактура на гръбначния стълб
• Травма на мускули или сухожилия
• Дискова херния
• Възпалителни спондилоартропатии

Лечение

Лечението на дисцит може да бъде консервативно или хирургично. Консервативното лечение се състои в прилагане на медикаменти като антибиотици, имобилизиране на гръбначния стълб и почивка на легло. Индикациите за хирургично лечение са неповлияване от антибиотичната терапия, поява на неврологичен дефицит, деформиране на гръбначния стълб и други. Целта на хирургичното лечение е отстраняване на некротичните тъкани, декомпресия на нервните структури и осигуряване стабилността на гръбначния стълб.

Антибиотици

След като причинителят се изолира се използват специфични за него антибиотици. Първоначално могат да се използват широкоспектърните антибиотици, докато не се получи резултата от посявката и откриване на конкретния вид. Важно е първоначално да се покрият видовете стафилококи (Staphylococcus). Курсът на антибиотично лечение варира от 4 до 6 седмици.

Имобилизация

Обездвижването чрез ортези или корсет е особено необходимо в началните стадии на заболяването. То позволява анатомично подравняване на гръбначните сегменти и правилното им срастване. Болкоуспокояващите лекарства могат да бъдат полезно допълнение.

Хирургично лечение

Ранното откриване на спондилодисцит обикновено елиминира необходимостта от хирургическа интервенция. Тя се налага най-вече в усложнените и късно диагностицирани случаи, когато процесът е напреднал или има неврологично засягане. Целта на операцията е да се премахне увредената тъкан, да се декомпресират нервните структури и да се осигури стабилност на гръбначния стълб. Ендоскопското лечение е установено като ефективно при спондилодисцит.

Показанията за операция включват:

• Неврологичен дефицит
• Деформация на гръбначния стълб
• Неповлияване от консервативно лечение
• Прогресия на заболяването
• Антибиотична токсичност

Усложнения

Усложненията от дисцит включват деформация на гръбначния стълб, аномалии на прешлените и по-рядко неврологични дефицити. Новородените, страдащи от заболяването, могат да развият значителна кифоза. В повечето случаи протичането при деца е доброкачествено.

Прогноза

При навременно диагностициране и лечение, прогнозата на спондилодисцит е добра. Смъртност от спондилодисцит е свързана с разпространението на инфекцията в нервната система или други органи и варира от 2 до 11%. Децата се повлияват по-добре от приложено лечение и имат по-ниска заболеваемост от възрастните. Повечето пациенти се лекуват само с антибиотици или с допълнително хирургично лечение. Някои пациенти могат да получат трайна неврологична инвалидност, която обикновено е резултат от забавяне на диагнозата.

Заглавно изображение: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541047/(NCC BY-NC-ND 4.0)