Други болести на ноктите МКБ L60.8

Рубриката "Други болести на ноктите" разглежда:

• меланонихия
• левконихия

Меланонихията представлява кафява или черна пигментация на нокътната плочка. Състоянието често се представя като пигментирана ивица, разположена по дължината на нокътя, като това е известно като надлъжна меланонихия или меланонихия стриата. Причината, представляваща най-голямо притеснение, за възникване на меланонихия в субунгвален меланом, въпреки че състоянието често се появява поради редица други причини, включително физиологична надлъжна меланонихия, системни заболявания, травма, възпалителни заболявания, гъбични инфекции, лекарства и доброкачествени меланоцитни хиперплазии.

Меланонихията, разглеждаща се към други болести на ноктите, се появява по-често при тъмнокожи индивиди. Хората с бяла кожа са по-рядко засегнати. Състоянието може да се представи при лица от всички възрастови групи, включително деца, и засяга еднакво двата пола.

Нокътната плочка е твърда и полупрозрачна структура, които обикновено не се пигментира и е формирана от кожен протеин - кератин. Меланонихията най-често се дължи на увеличаването на производството на меланин от меланоцитите в нокътния матрикс. Здрав възрастен човек има около 200 меланоцити на мм² в нокътния матрикс, повечето от които са в латентно състояние. Когато непрекъснато се депозира меланин е кератинотичните клетки на растящия нокът, възниква видима лента на пигментация в нокътната плочка.

Това отлагане на меланин може да бъде резултат от два процеса: меланоцитна активация и меланоцитна хиперплазия. При определяне на етиологията на надлъжната меланонихия, е важно да се разграничат меланоцитна активация и меланоцитна хиперплазия.

Меланоцитната активация се дължи на повишен синтез на меланин с нормален брой меланоцити.

Меланоцитната хиперплазия (включително меланоцитни невуси и меланома) се отнася до увеличаване на синтеза на меланин с повишен брой меланоцити в нокътния матрикс. Това може да означава доброкачествен или злокачествен процес.

Меланонихия, свързана с меланоцитна активация, може да се дължи на:

• Физиологична (функционална) причина - расова вариация, бременност
• Травма - увреждане на нокътя, фрикция, синдром на карпалния тунел, чуждо тяло, онихотиломания
• Възпалително кожно заболяване - псориазис, лихен планус, амилоидоза, склеродермия, системен лупус еритематозус, гъбична инфекция на нокътното легло, лихен стриатус
• Немеланоцитни лезии - интраепидермален карцином, базално-клетъчен карцином, вирусни брадавици
• Ендокринни разстройства - хипертиреоидизъм, болест на Адисон, синдром на Кушинг
• Други системни заболявания - хемосидероза, порфирия кутанея тарда, HIV
• Синдроми - синдром на Laugier-Hunziker, синдром на Peutz-Jeghers, синдром на Touraine
• Ятрогенни (предизвикани от медицинско лечение) причини - фототерапия, експозиция на рентгенови лъчи
• Свързани с медикаменти причини - химиотерапевтични средства (особено хидроксиурея, бусулфан, блеомицин, адриамицин, доксорубицин, циклофосфамид, 5-флуороурацил), антималарийна терапия

Меланонихия, свързана с меланоцитна хиперплазия, може да бъде предизвикана от:

• Доброкачествени състояния - лунички (лентигини - наблюдават се по-често при възрастни), меланоцитни невуси (наблюдават се по-често при деца)
• Злокачествени състояния - меланом на нокътя (най-често засяга палците, показалците и палците на краката)

Пигментация може да се появи и поради външни източници. Патогени, които могат да причинят меланонихия, включват:

• Някои Грам-отрицателни бактерии Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas) и дерматофити (Trichophyton rubrum) могат да произвеждат меланин, което оцветява ноктите
• Други патогени, които участват в инфекции на ноктите (онихомикоза, паронихия) могат да стимулират възпаление, което активира меланоцитите

Пигментът може да бъде екзогенен и се отлага върху горната повърхност на нокътната плочка. Възможни източници включват:

• Тютюн
• Калиев перманганат
• Сребърен нитрат
• Мръсотия

Повечето пациенти с меланонихия, разглеждаща се към други болести на ноктите, се представят с анамнеза на асимптоматична хиперпигментация на нокътната плочка. Меланонихията се характеризира с жълто-кафяво, кафяво или черно оцветяване на нокътя и често се наблюдава в нокътната плочка. Нокътната плочка може да бъде дифузно засегната или да присъства само една надлъжна ивица. Напречна меланонихия рядко се наблюдава. Един или повече пръсти могат да бъдат засегнати.

В случай на субунгвален меланом пациентът може да опише дългогодишна надлъжна меланонихия, която наскоро се е променила на външен вид. Промени, които дават основание за безпокойство, включват промяна на цвета, модела или размера на ивицата, ново начало на болка или разязвяване в мястото на надлъжната меланонихия, или наличие на субунгвална кръв. Палецът е по-вероятно да бъде засегнат от субунгвален меланом, отколкото големият пръст на крака.

Диференциална диагноза се прави с меланотична макула на нокътя, невус на нокътния матрикс, онихомикоза, субунгвален хематом, субунгвален меланом.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, физикалния преглед и изследвания. Подробна и внимателна анамнеза трябва да съдържа информация за лекарства, минали лечения, хобита, заболявания, фамилна анамнеза, анамнеза за травма в областта, анамнеза за биопсия на нокътя, брой на засегнатите нокти, резултати от всички предходни изрезки от нокти, изпратени за хистологично изследване, резултатите от културите, изпратени за инфекциозни организми, промяна на външния вид на ивицата (или лентите) с течение на времето и етнически произход. Дерматоскопското изследване на доброкачествена надлъжна меланонихия трябва да покаже светлокафяви до тъмнокафяви линии или ивици, които са успоредни, еднакви на цвят и ширина. Дерматоскопското изследване на свободния край на нокътната плочка може да помогне да се определи произхода на надлъжната меланонихия и следователно може да бъде полезно при определяне на анатомична област на нокътя, изискваща биопсия. Хистопатологичните заключения са различни в зависимост от етиологията на меланонихията.

Ако меланонихията се дължи на доброкачествена причина, не е необходимо лечение. Ако меланонихията е вторична поради системни и / или кожни заболявания, лечение на основното заболяване е от полза. Ако причината за състоянието е лекарство, прекратяване на приема му може да доведе до изчезване на пигментацията. Лечението на меланом на нокътя изисква пълна ексцизия на тумора, което може да наложи ампутация на част от пръста.

Левконихията, също известна като бели нокти или млечни петна, е медицински термин за поява на бяло оцветяване по ноктите. Най-честата причина е увреждане на нокътния матрикс.

Състоянието е безвредно и най-често се причинява от леки наранявания, които се случват по време на нокътния растеж. Противно на общоприетото схващане, левконихията не е признак на излишък или недостиг на калций и цинк или други витамини в храната, но по-рядко е медицински признак на хипоалбуминемия или хронично чернодробно заболяване.

По-често левконихията, разглеждаща се към други болести на ноктите, се среща на ноктите на ръцете, отколкото на ноктите на краката. Съществуват няколко клинични форми.

Leukonychia totalis е побеляване на цялата нокътна плочка. Това може да е клиничен признак на хипоалбуминемия, която може да се установи при нефротичен синдром, чернодробна недостатъчност, протеинова малабсорбция и протеин-губеща ентеропатия. Генетично заболяване и страничен ефект от сулфонамиди също могат да предизвикат такава проява.

Leukonychia partialis е побеляване на части от нокътната плочка под формата на малки бели точки. Има три варианта на това състояние - пунктатна, напречна и надлъжна левконихия. Някои по-сериозни промени на състоянието могат да доведат до тотална левконихия.

Leukonychia striata, напречна левконихия или линии на Mees са побеляване или промяна на цвета на ноктите в ивици или линии, които са успоредни на лунулата. Състоянието обикновено се причинява от увреждане на нарушение на нокътния матрикс. Може да се появи и на големите пръсти на краката в резултат на травма от обувки. Алтернативно, състоянието може да бъде причинено от отравяне с тежки метали, най-често с олово или арсен. Състоянието може да бъде предизвикано от цироза или химиотерапия. Склонността към левконихия стриата понякога се унаследява по автозомно-доминантно модел. В други случаи може да се дължи на маникюр, травма или голямо разнообразие от системни заболявания. Сериозни инфекции също могат да предизвикат това състояние. При много пациенти няма очевидна причина и линиите преминават спонтанно.

Leukonychia punctata, известна още като "истинска" левконихия, е най-често срещаната форма на левконихия, при която малки бели петна се появяват по ноктите. Удряне или хапане на ноктите са причините за поява на състоянието при малки деца. Освен паракератоза, въздух, който се задържа между клетките, също може да причини тази проява. Състоянието е резултат също така от травма. При повечето случаи, когато се появят бели петна върху един или няколко пръсти, най-честата причина е увреждане на нокътния матрикс. При такива случаи белите петна изчезват след около осем седмици, което е количеството време, необходимо за ноктите да израстат напълно. Моделът и броят на петната могат да се променят при нокътния растеж.

Longitudinal leukonychia е много по-рядко състояние и се характеризира с по-малки от 1 мм бели надлъжни линии, видими под нокътната плочка. Надлъжната левконихия може да е свързана с болестта на Darier.

Диагнозата се поставя чрез анамнезата, физикалния преглед, кръвни изследвания, както и изследване на чернодробна и бъбречна функция.

Не съществува ефективно лечение за левконихията, разглеждаща се към други болести на ноктите,. Въпреки това, белите точки и петна постепенно изчезват при нокътния растеж.