Постфлебитен синдром МКБ I87.0

› Въведение

› Причини, рискови фактори и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Хроничната венозна недостатъчност се характеризира с нарушения във венозния поток, което може да причини дискомфорт, оток и кожни промени в областта на долните крайници. Постфлебитният синдром, известен още като посттромботичен синдром, представлява симптоматична форма на хронична венозна недостатъчност след дълбока венозна тромбоза.

Постфлебитният синдром засяга между 20 и 50 процента от пациентите с дълбока венозна тромбоза, най-често в рамките на 12 до 24 месеца след остър епизод на дълбока венозна тромбоза, засягаща долните крайници.

Типичните клинични прояви на заболяването са вторичните разширени вени и кожните промени в областта на подбедрицата, а приблизително една пета от болните развиват и венозни улцерации (разязвявания) над медиалния малеол със значително инвалидизиране.

Причини, рискови фактори особености

Патологичните промени при постфлебитен синдром са резултат на тежка венозна хипертензия с последваща веностаза. Периферната венозна хипертензия от своя страна е следствие от рефлукса по венозните магистрали, резултат на разрушените от дълбока венозна тромбоза (ДВТ) клапи.

От значение за веностазата са и венообтурационните процеси на дълбоките вени, често явление при непълна реканализация на определени техни сегменти. Високото венозно налягане в периферията на болния крайник, често над два пъти повече от нормалното в изправено положение, причинява значително нарушаване на кислородния и нутритивен транспорт. Вторичното активиране на белите кръвни клетки, както и екстравазацията на фибрин около капилярите, са обстоятелства допълнително утежняващи тъканната хипоксия и допринасящи за появата на кожните симптоми, включително венозните язви.

Причина за поява на постфлебитния синдром е нелекувана дълбока венозна тромбоза. Хроничният стадий на дълбоката венозна тромбоза продължава от 6 до 12 месеца и естествено преминава в постфлебитен синдром.

Сред основните рискови фактори за развитие на постфлебитен синдром се включват:

• възраст: изложени на по-висок риск са лицата на възраст над 65 години във връзка с полиморбидност (наличие на подлежащи заболявания), намалена физическа активност, физиологични промени, настъпващи в хода на стареенето и засягащи съдовете
• проблеми с теглото: наднорменото тегло и особено затлъстяването се считат за коригируеми рискови фактори, увеличаващи риска от възникване на постфлебитен синдром, особено при по-млади пациенти
• неправилна антикоагулантна терапия: непълно, неподходящо или липса на провеждане на лечение с антикоагуланти след установяване на дълбока венозна тромбоза също повишава рисковете от постфлебитен синдром
• заседнал начин на живот: намалена физическа активност, продължителна неправилна позиция на тялото (в седнало или изправено положение) ускорява промените в съдовете и мускулатурата, повишавайки риска от възникване на състоянието
• хормони: женският пол е изложен на по-висок риск, като хормоналният фон по време на бременност, както и при провеждане на заместителна терапия с естрогени, допълнително повишава рисковете от постфлебитен синдром

Симптоми

Клиничните прояви при постфлебитен синдром най-често стартират между една и две години след остър епизод на дълбока венозна тромбоза, като се счита, че това време е достатъчно за завършване реканализацията на тромботичните маси, в резултат от което се манифестират някои симптоми на постфлебитния синдром, включително начални кожни промени, вторична варикоза, редукция на парамалеоларния оток. При пациенти с илиачна венозна оклузия към тях се прибавя и така нареченият симптом на Марторел, изразяващ се във формиране на варикозна супрапубична колатерална мрежа.

Особеностите в клиничната картина зависят от редица фактори, включително разпространение на процеса, ангажиране на единия или двата долни крайника, подлежащи заболявания, известни рискови фактори и редица индивидуални особености.

Сред едни от най-характерните прояви при постфлебитен синдром се включват:

• болка: болката е един от първите и характерни симптоми, но често може да се тълкува като признак на преумора, травма, неправилна позиция на тялото. Проявява се по-силно при продължителна седнала позиция или при неподвижна изправена позиция на тялото, както и при значително натоварване. Облекчаване на болката настъпва при повдигане на краката на високо
• подуване: налице е траен оток на подкожието, който трудно се поддава на рутинно използваните техники за справяне с подуването на краката. Дължи се на възпалителните промени и нарушения отток на кръвта, като често е асиметричен и едностранен. Наличието на двустранен, симетричен оток на долните крайници налага различаване от други подлежащи заболявания или нежелана реакция от прием на лекарства (например блокери на калциевите канали)
• тежест и изтръпване: пациентите често се оплакват от чувство на тежест, лесна умора в областта на подбедрицата на засегнатия крайник, нощни крампи, парестезии

• промени в цвета на кожата: във връзка с настъпващите промени кожата в засегнатата област придобива червеникаво или кафеникаво оцветяване. Наблюдава се вторична варикоза, поява на телеангиектазии (червеникави, точковидни кръвонасядания), екземи и други промени по кожата
• усложнения: основните усложнения включват изразена възпалителна реакция, развитие на язва в резултат от лека травма, одраскване на кожата или минимални наранявания, която е трудна за лечение и влошава качеството на живот. Възможно е влошаване на подлежащи сърдечно-съдови заболявания

Диагноза

Поставянето на диагнозата при постфлебитен синдром се основава на комплексни изследвания, като целта е потвърждаване на диагнозата, уточняване на тежестта и оптимизация на последващата терапия:

• анамнеза и клинични находки: оценка на налични рискови фактори, данни за подлежащи заболявания, прием на лекарства, скорошна травма в областта и други на фона на обстоен клиничен преглед. Обикновено се установяват характерните външни промени по кожата при липса на системни оплаквания
• образни методи на изследване: диагнозата постфлебитен синдром се потвърждава с помощта на доплерово изследване на венозната система, флебография, флеботонометрия и други

Диференциална диагноза при постфлебитния синдром се извършва с първична варикоза, дълбока венозна тромбоза, вродени съдови малформации, някои кожни заболявания и други.

Лечение

Терапевтичният подход при пациенти с постфлебитен синдром е комплексен, като се определя строго индивидуално. Изготвя се план за лечение, съобразно тежестта на промените, общото състояние на болния и редица други особености, като най-често се прилагат:

• компресионна терапия: основен метод на лечение е компресионната терапия с подходящи еластични чорапи, бинтове и/или пневматични устройства
• медикаментозна терапия: назначават се медикаменти с венотоничен, противоедемен (насочен срещу подуването) и вазоактивен ефект. При необходимост се включват антикоагуланти, добавки за подобряване тонуса на съдовата стена, симптоматични средства и други
• локални средства: при наличие на локални промени, особено разязвяване, се прилагат локални средства за подпомагане епителизацията, локални антибиотици при данни за бактериална инфекция, хидратиращи и подпомагащи възстановяването средства
• общи мерки: препоръчва се повдигане на краката на високо, редуциране на телесното тегло (при наличие на наднормено тегло или затлъстяване), подобрение на хранителния и двигателен режим, ограничаване на вредните навици
• оперативна намеса: оперативно лечение (венозно лигиране, клапна реконструкция и други) се налага при неповлияване на симптомите от медикаментозната терапия. За всеки болен се изработва индивидуална оперативна тактика, която отчита формата и стадия на заболяването

Прогнозата се определя строго индивидуално, като състоянието обикновено показва тенденция към дългосрочно протичане, трудности в терапията и овладяването на симптоматиката. Във връзка с липсата на специфично лечение най-добрата профилактика е превенция на болестта, ограничаване въздействието на рисковите фактори и ранно лечение при първична варикоза.

Изображения: freepik.com