Варици на вулвата МКБ I86.3

Разширени вени на вулвата и перивулварния регион се наблюдава при 4% от жените. Повечето от тях са вследствие на бременността и обикновено регресират спонтанно. Разширени вени на вулвата се срещат рядко при небременни жени. Разширени вени на вулвата могат да се наблюдават в комбинация с разширени вени на краката или с венозни малформации на срамни устни, областта на клитора или влагалището, със или без артериовенозни малформации на крайниците или тялото (синдром на Klippel - Trenaunay - Weber синдром и Parkes - Weber). В някои случаи, варици на вулвата се разглеждат като част от така наречения "синдром на тазова конгестия". Рискът се увеличава с броя на бременностите.

Епидемиология

Истинското разпространение на варикозни заболявания на вулвата е трудно да се установи, тъй като жените често не са склонни да им обръщат внимание, особено ако не причиняват значителен дискомфорт. В настоящото проучване бе установено, че варикозите на вулвата придружават разширени вени на таза в 32% от случаите и се срещат най-често при жени с анамнеза за две или повече доносени бременности (91%). В хирургична клиника не е възможно да се оцени честотата на варикозите на вулвата при бременни жени, тъй като гинеколозите обикновено насочват всички пациенти с това състояние към консултация. Следователно проучването на епидемиологията на варикозите на вулвата изисква сътрудничество между акушер-гинеколози и съдови хирурзи.

Етиология

Най-често заболяването се появява по време на бременност. Значителна промяна в хормоналните нива води до отслабване на венозните съдове. Клапите не осигуряват пълно оттичане на кръв и не могат да затворят лумените на разширените съдове. Кръвен застой, след което прекомерният натиск върху стените води до увеличаване на диаметъра на съдовете. Освен това, когато плодът расте и матката расте, налягането върху съдовете в областта на таза се увеличава, което влошава кръвообращението. В половината от случаите разширените вени на вулвата и перинеума се комбинират с разширени вени на долните крайници.

Трудността при венозен отток от долните крайници по време на бременност се дължи на каскада от пет механизма:

• Механичен фактор - уголемената матка е пречка за кръвообращението, тъй като притиска долната куха вена, притискайки я към гръбначния стълб и илиачния мускул.
• Фактор на кръвообращението - увеличаването на обема на кръвта и изтичането на кръв от сърцето води до увеличаване на натоварването на вените и тяхното разширяване. Това е особено важно за вените на долните крайници и вагиналната област.
• Хормонални фактори - благодарение на релаксиращия си ефект върху гладкомускулните влакна прогестеронът води не само до намаляване на тонуса на венозната стена, но и до намаляване на тонуса на уретрата, пикочния мехур и тънките черва.
• Хемостатични фактори - промените в хемостатичната система винаги се случват в посока на увеличаване на коагулацията (повишаване нивото на фибриноген, повишаване на тромбоцитната активност и намаляване на фибринолитичната активност).
• Хемореологични фактори - вискозитетът на кръвта се увеличава въпреки намаляването на хематокрита.
• Други допринасящи фактори - тези фактори включват фамилна анамнеза, заседнал начин на живот, продължително обездвижване по време на работа, шофиране на кола, твърде високи и тънки токчета, затлъстяване, горещи бани, многоплодна бременност или кратки интервали между тях.

Опасността от варици на вулвата се увеличава от 5-ия месец на първата бременност, значително се увеличава с всяка следваща. Задействащият фактор са хормоналните промени, настъпващи в тялото на бременна жена: освобождаването на големи количества женски полови хормони, по-специално хормони на жълтото тяло. Освен това бременната матка расте и постепенно все повече притиска големите вени, разположени в малкия таз и коремната кухина, създавайки пречки за изтичането на венозна кръв от долните крайници. Резултатът е застой на венозна кръв и повишаване на налягането във вените на долните крайници и малкия таз.

По време на бременността тялото на жената претърпява много промени. Хормонът прогестерон, който е отговорен за запазването и развитието на плода, засяга не само матката, но и вените, техните гладкомускулни клетки, поради което техният тонус намалява. Ефектът на прогестерона започва от първите дни на зачеването и развитието на плода. Високото ниво на хормона води до развитие на дегенеративни промени в еластичните и колагеновите влакна, в резултат на което вените стават по-малко еластични и се разширяват. Процесът протича по-бързо, ако хормоналният фон е бил нарушен още преди бременността, както и ако жената е приемала хормонални лекарства, перорални контрацептиви.

Развитието на разширени вени по време на бременност се случва в резултат на много фактори. Увеличаването на обема на циркулиращата кръв води до увеличаване на налягането върху съдовете. Поради това вените страдат, тъй като стената им има по-ниска плътност и еластичност в сравнение с артериите.

Увеличаването на размера на матката оказва натиск върху тазовите вени, което води до забавяне на оттичането на кръв. По тази причина се появяват разширени вени на долните крайници. Повишаване на налягането върху съдовете на долните крайници поради постоянното наддаване на тегло на бременна жена. Повърхностните вени, които не са заобиколени от мускули, са най-засегнати в сравнение с дълбоките вени.

Клинична картина

Обикновено варици на вулвата се появяват по време на бременността. При първата бременност симптомите могат да се появят през втората половина на втория триместър, а при втора бременност, в края на първия или в началото на втория триместър. Като правило заболяването се определя от разширените, извити, препълнени с кръв, отпуснати съдове. В същото време по-малко от половината жени изпитват болка или се оплакват от подуване и тежест в областта на гениталиите.

Клинично, варици на вулвата могат да се проявят като малки изолирани издатини, главно в големите срамни устни, или като големи маси, с участието на вулвата и дори перивулварния район. Най-често те са асимптоматични. Възможно е да се наблюдават болка, сърбеж, диспареуния и дискомфорт по време на ходене. Тромбоза и кървене са редки. Най-често, варици изчезват един месец след раждането. Малки остатъчни, асимптоматични варици могат да се появят отново една година по-късно.

Хроничните заболявания в острия период, стресът, преумората и хипотермията също могат да провокират болка. Понякога пациентите се оплакват от болка по време на полов акт. Ако заболяването остане след раждането, симптомите се увеличават и могат да се проявят хронична тазова болка, дискомфорт в долната част на корема, менструални нарушения и болезнено уриниране.

Диагноза

Заболяването се открива от специалист в областта на акушерството и гинекологията. Физикалният преглед на пациента в изправено и след това легнало положение разкрива меки, синкави дилатации, без болезненост (болката е признак на тромбоза). Усложнения като тромбоза или кървене са редки. При наличие тромбоза се наблюдава болезнена, червена (възпалителна) подутина, която е твърда на пипане. Тя изисква преглед, за да се търси дълбока венозна тромбоза. Варици на вулвата не са индикация за цезарово сечение.

Ако се открият разширени, изкривени вени в областта на вулварен пръстен могат да се назначат допълнителни инструментални изследвания. Като правило се препоръчва да се извършват: селективна варикография, ултразвуково ангиосканиране, ултразвукова доплерография на съдове, лапароскопия, както и компютърна томография на тазовите органи.

Лечение

Лечение на избор при варици на вулвата, наблюдавани по време на бременност е консервативното и симптоматично лечение.

Консервативното лечение формира съществена част както от хирургичното лечение, така и от склеротерапията. Веноактивните лекарства са крайъгълният камък на лечението на варикозни заболявания на вулвата по време на бременност. При по-голямата част от жените разширяването на пудендалните вени се случва през втория и третия триместър на бременността, което позволява използването на детралекс, който е одобрен за лечение на хронични венозни заболявания от втория триместър на бременността. В случаите на кожен сърбеж и мацерация на кожата в областта на разширени вени на вулвата, H1-блокери на хистаминови рецептори и паста от цинков оксид се препоръчват за облекчаване на симптомите. За лечение на компресия, на пациентите се препоръчва да носят плътно еластично бельо.

Хирургичното лечение на варикозни заболявания на вулвата по време на бременност е показано само в случаи на усложнения. Развитието на локален тромбофлебит на вените на вулвата е индикация за антикоагулантна терапия със съвременен нискомолекулен хепарин при междинни дози. Антикоагулантната профилактика на венозни тромбоемболични събития при бременни жени с варикозни заболявания на вулвата се провежда в случаи на тромбофлебит на вулварни вени или когато е налице комбинация от варикозни заболявания на вулвата с изразени разширени вени на долните крайници.

Заглавно изображение: freepik.com