Световъртеж от централен произход МКБ H81.4

Световъртеж, който възниква от нараняване на центровете за равновесие на централната нервна система (ЦНС), често от лезия в мозъчния ствол или малкия мозък, се нарича световъртеж от централен произход. Обикновено се свързва с по-слабо изразени илюзия за движение и гадене от световъртеж от периферен произход. Централният световъртеж може да има съпътстващи неврологични дефицити (като неясна реч и двойно виждане) и патологичен нистагъм. Разстройството на равновесието, свързано с централни лезии, причиняващи световъртеж, често е толкова тежко, че много хора не могат да стоят или да ходят.

Епидемиология

В САЩ приблизително 800 000 индивида годишно получават инсулт. От тях около 85% са исхемични. Сред всички исхемични инфаркти 20% засягат задната мозъчна циркулация. Най-честият исхемичен инсулт в задната мозъчна циркулация е латерален медуларен синдром (Wallenberg), който възниква в резултат на оклузия на задната долна церебеларна артерия или по-често гръбначната артерия. Централният световъртеж е най-преобладаващият симптом. Мъжете са склонни да изпитват цереброваскуларно заболяване по-често от жените със скорост от около 2:1. От друга страна, множествената склероза засяга три пъти повече жени, отколкото мъжете.

Допълнителните причини за световъртеж включват множествена склероза, която има честота от около 10 до 80 случая на 100 000 индивида в САЩ годишно.

Мигрената се среща при 12% от възрастното население (6% мъже и 18% жени). Световъртежът като представяне на мигрена не е необичайно, но действителната честота е неизвестна поради разликите между лекарите в тяхната диагноза. Тези пациенти обикновено се представят с повтарящ се световъртеж с продължителност няколко часа без други симптоми, нито фокални неврологични признаци или симптоми. Диагнозата често се поставя, когато са отхвърлени други причини за световъртеж.

Етиология

Световъртеж от централен произход възниква, когато има някаква лезия или дисфункция на вестибуларния апарат на мозъчния ствол. Най-често се появява в резултат на исхемия на централните вестибуларни структури в малкия мозък, мозъчния ствол или вестибуларните ядра, особено при възрастните хора със съдови рискови фактори. Острата демиелинизация като множествена склероза е друга относително честа причина за централен световъртеж при по-млади пациенти. Другата не толкова рядка причина е индуциран от лекарства, особено токсичност поради често срещани антиконвулсанти като фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин. Други по-редки причини включват инфекция, травма, мозъчни тумори на задната ямка и мигрена.

Акустичните невроми са тумори на швановите клетки, които обикновено произхождат от вестибуларното отделение на осмия черепно-мозъчен нерв в проксималния вътрешен слухов канал. Обикновено едностранно в развитие, двустранни акустични невроми се срещат при млади възрастни, макар и рядко, във връзка с неврофиброматоза тип 2. Ако не се лекува, акустичната неврома може да се разшири в церебелопонтиновия ъгъл и да компресира лицевите и други черепни нерви. Ако компресира мозъчния ствол, може да се получи атаксия, нарушения на походката, спастичност и слабост от ефекти на дългите пътища.

Изолиран световъртеж поради инфекция на централната нервна система, като микроабсцес на темпоралния лоб е рядкост. Световъртежът е често усложнение при травма на главата и шията. Травматичният централен световъртеж може да бъде причинен от петехиални кръвоизливи във вестибуларните ядра на мозъчния ствол.

Патофизиология

Всяка лезия, засягаща централния вестибуларен апарат, ще се появи със световъртеж като основен симптом. Много често се включват централните окуломоторни невроинтегратори (медиално вестибуларно ядро и ядро prepositus hypoglossi), което води до влошаване на зрителната фиксация и клиничния признак на нистагъм.

Вертебробазиларната артериална система доставя кръв в мозъчния ствол, малкия мозък и периферните лабиринти. Следователно обструкцията на системата може да доведе до световъртеж от централен или периферен произход, в зависимост от конкретната засегната артерия. Оклузията може да възникне в резултат на атеротромбоза или емболия. Най-важните диференциращи факти са периферните световъртежи с преобладаващи вестибулокохлеарни признаци и симптоми на световъртеж, шум в ушите и/или увреждане на слуха, докато централният световъртеж често се свързва с други признаци и симптоми на мозъчния ствол.

Клинична картина

Началото на световъртеж от централен произход е бавно и прогресивно, с усещане за нестабилност, малко вегетативни прояви и най-вече много бавно и постепенно възстановяване.

Вертигото предполага необичайно усещане за движение или въртене на пациента или неговата среда. Някои пациенти с централно заболяване могат да се оплакват от неравновесие, дисбаланс или затруднено поддържане на изправена стойка. Други важни исторически фактори включват наличието на свързани симптоми и тяхното естество; появата, продължителността и позиционната зависимост на симптомите; и медицинска история.

Централният световъртеж често предизвиква други неврологични симптоми, въпреки че това обобщение има много изключения. Симптомите се характеризират както следва:

• постепенно начало
• имат тенденция да бъде много по-малко интензивни от тези, свързани с периферен световъртеж

Диагноза

Диагнозата на световъртеж от централен произход се поставя въз основа на щателно снета анамнеза на пациента и физикален преглед. Важната история ще включва:

• начин на поява, продължителност на световъртежа
• всяка връзка с позата, шум в ушите или увреждане на слуха
• всички предишни епизоди
• наличие на треска, кожен обрив
• съдови рискови фактори
• лекарства и дозировка
• наличие на главоболие, слабост, изтръпване, диплопия или дизартрия

Теста на Dix-Hallpike е стандартният клиничен тест за вертиго. Намирането на класически ротационен нистагъм с латентност и ограничена продължителност се счита за патогномоничен.

Тестът HINTS (head impulse, nystagmus and skew) е скринингов инструмент за разграничаване на централна причина за световъртеж от остра периферна вестибулопатия, като вестибуларен неврит. Той е окуломоторен тест съставен от три части. Ако някоя част от теста показва централна етиология, тестът се счита за положителен и се налага по-нататъшна оценка за инсулт (или друга централна патология).

Когато резултатите от изследването предполагат централен световъртеж, през повечето време пациентът ще трябва да бъде допълнително оценен и много често се нуждае от хоспитализация. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е избраният начин за визуализация на потенциален инфаркт, тумор, кръвоизлив или доказателство за демиелинизация, който би разкрил причината за централния световъртеж. Компютърна томография (КТ) може да се използва, ако ядрено-магнитния резонанс не е налице. КТ ангиограма и ЯМР ангиограма могат да се извършват едновременно или последователно, за да се търси някаква оклузия на вертебробазиларната артериална система, която може да е причина за световъртеж. Бързата оценка, особено при подготовка за тромболитична терапия в спешното отделение или интервенционална терапия, е изключително важна за подобряване на резултата.

Лечение

Терапията обикновено е насочена към етиологията на симптомите. Въпреки това, различни лекарства могат да се използват за намаляване на симптомите на световъртеж от централен произход, включително антихистамини и бензодиазепини.

Основните групи медикаменти за основна терапия, използвани при лечението на световъртеж са:

• Антихистамини (Clemastine, meclozine), подобряване на общото състояние на пациента през първите 2-3 дни от заболяването.
• Препарати за вазорегулиращо действие (Vinpocetine, Nicergoline).
• Ноотропи (пирацетам, ноотропил, фенибут, холин алфосцерат и други).
• Транквиланти (диазепами други) - те са в състояние да премахнат тревожността и пристъпите на паника. Използването на лекарства със седативен ефект е възможно през първите 2-3 дни на остро замайване.
• При гадене и повръщане Euphyllin и Metoclopramide ще помогнат. Препоръчва се също да се използва размерхидринат, дифенхидрамин.

В зависимост от непосредствената причина за заболяването се използват допълнителни етиотропни, патогенетични, метаболитни и профилактични лекарства.

Трябва да се обмисли тромболитична терапия, ако пациентът страда от остър исхемичен инсулт на задната мозъчна циркулация в рамките на 3 до 4,5 часа от началото, ако няма контраиндикации. Пациентът може да бъде кандидат за механична тромбектомия след 4,5-часовия тромболитичен прозорец, ако има данни за оклузия на големи съдове.

Пациентите с променено ниво на съзнание изискват ЕКГ, пулсова оксиметрия и изключително строг надзор. Ако пациентът продължава да се влошава, може да са необходими спешни интервенции за намаляване на вътречерепното налягане и минимизиране на компресията на мозъчния ствол. Тези интервенции могат да включват ендотрахеална интубация със или без хипервентилация, агресивна диуреза и кортикостероиди.

И накрая, неврологична консултация е оправдана за пациент, оплакващ се от световъртеж, и е необходима неврохирургична консултация, ако бъде открит основен кръвоизлив, оток или компресия на мозъчния ствол, тъй като може да се наложи хирургична декомпресия (например вентрикулостомия или краниектомия).

Посочен е курс на интравенозен кортикостероид, ако причината е остро демиелинизиращо събитие на множествена склероза.

Заглавно изображение: freepik.com