Остро серозно възпаление на средното ухо МКБ H65.0

Към остро серозно възпаление на средното ухо спадат остър и подостър секреторен отит.

Причините за отит на средното ухо могат да бъдат две - повтарящи се ушни инфекции и събиране на течност в средното ухо или блокиране на евстахиевата тръба. Алергии и дразнители (особено цигарения дим) и инфекции на дихателните пътища са допълнителни фактори, които да водят до оток на лигавицата на евстахиевата тръба, а това води до повишаване на течността вътре в средното ухо.

Най-често остро серозно възпаление на средното ухо се среща през зимата или началото на пролетта. Острият отит на средното ухо може да се наблюдава при хора на всяка възраст, но най-често се появява при деца под 2 годишна възраст. Най-честото оплакване при остро серозно възпаление на средното ухо е силно и постоянно понижение на слуха. При възрастни се наблюдава чувство за пълнота в ухото или намаление на слуха. Оплакванията от болка са редки.

Епидемиология

В Съединените щати инфекциите на средното ухо са най-честият медицински проблем при кърмачета и деца в предучилищна възраст и са най-честите първични диагнози при деца на възраст под 15 години, които се преглеждат в лекарски кабинети.

Между 84% и 93% от всички деца изпитват поне 1 епизод на остър отит на средното ухо. Освен това приблизително 80% от децата са имали епизод на секреторен отит на средното ухо, когато са на възраст под 10 години. Във всеки един момент 5% от децата на възраст 2-4 години имат загуба на слуха поради излив на средно ухо, който продължава 3 месеца или повече. Разпространението на остър секреторен отит е най-високо при тези на възраст 2 години или по-малки и рязко намалява при деца на възраст над 6 години.

7-годишно проучване на отит на средното ухо, проведено в по-голямата част на Бостън, разкри честотата на острите отити. При деца под 1 година 62% са имали поне 1 епизод на остър отит на средното ухо, а 17% са имали 3 или повече епизода. При деца на възраст под 3 години 83% са имали поне 1 епизод на остър отит на средното ухо и 46% са имали 3 или повече епизода.

Разпространението на средния отит с излив е по-високо при индианците, особено народите навахо и ескимосите, отколкото при други раси. Причината за по-високата честота в тези популации се дължи на редица фактори, но няма открития, които да потвърдят най-вероятната етиология. Не съществува разлика в степента на разпространение между белокожи и чернокожите популации.

Въпреки че не съществува статистически значима разлика между половете по отношение на честотата или разпространението, някои открития предполагат, че мъжете могат да имат малко по-висока честота.

Етиология

Същата флора, открита при остър отит на средното ухо, може да бъде изолирана при секреторен отит на средното ухо. При последния възпалителният процес е ясно разрешен и обемът на бактериите е намалял. Въпреки това, поради сходството на тези 2 състояния, си струва прегледът на патогенните организми при остър отит на средното ухо.

Чести патогени

Най-често срещаните бактерии при остър отит, в зависимост от честотата, са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Тези патогени са и най-честите организми, свързани със синузит и пневмония. Заедно тези патогени представляват 85% от острите ушни инфекции, както следва:

• S. pneumoniae се открива в 35% от случаите и изглежда, че разпространението не варира с възрастта. Най-често изолираните серотипове, подредени по честота, са 19, 23, 6, 14 и 3.
• H. influenzae се открива в 20% от случаите, като от тези случаи 25-45% включват производство на бета-лактамаза, с ясна тенденция на нарастване на резистентността.
• M. catarrhalis се открива в 4-13% от случаите на остър отит на средното ухо, с голяма честота през зимата и есента. От тези случаи 70-100% включват производство на бета-лактамаза

Допълнителни бактериални патогени включват Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, грам-отрицателни чревни бактерии и анаероби. Когато секреторния отит е наличен за повече от 3 месеца, преобладават видовете Pseudomonas.

Връзката между вирусна и бактериална инфекция е противоречива. Тъй като вирусите са идентифицирани като единствените инфекциозни агенти само в 4-6% от аспиратите за средно ухо, получени от деца с остър отит на средното ухо, вирусите могат да насърчават бактериалната суперинфекция, като нарушават функцията на евстахиевата тръба.

Единствената разлика с патогените при остър секреторен отит на средното ухо в сравнение с острия отит е, че честотата на S. pneumoniae не е толкова висока, а H. influenzae и M. catarrhalis са умерено по-чести.

Предразполагащи фактори

Факторите на околната среда, възрастта и увреждането на евстахиевата тръба са свързани със секреторен отит на средното ухо.

Фактори на околната среда

Освен действителните патогени, многобройни епидемиологични проучвания показват, че факторите на околната среда са силно свързани с повишеното разпространение на секреторен отит на средното ухо. Тези фактори включват хранене от шише, хранене по време на легнало положение, братя и сестри с отит на средното ухо, посещение на детска градина, алергии, по-нисък социално-икономически статус, излагане на цигарен дим.

Възраст

Възрастта е очевидно друг предразполагащ фактор за развитието на секреторен отит на средното ухо. При кърмачетата евстахиевата тръба има почти хоризонтална ориентация (спрямо земята) и развива ъгъл от 45° (както при възрастни) след няколко години. В допълнение, размерът и формата на евстахиевата тръба при раждането, за разлика от тези при възрастни, са неблагоприятни за вентилация на средното ухо.

Многобройни проучвания на деца в Дания разкриват, че когато децата са навършили 1 година, тимпанограмите са били или тип В (плосък), или тип С (отрицателно налягане) в 24% от изследваните деца. Подобрение настъпва през пролетта и лятото, докато влошаването е по-често през зимата. Тимпанограмите от тип В достигат връх при деца на възраст 2-4 години и, както се очаква, с разпространението на остър секреторен отит на средното ухо, намалява при деца на възраст над 6 години.

При възрастни разпознаването на едностранния секреторен отит на средното ухо е от решаващо значение. Тази същност трябва да се счита за назофарингеална маса, докато окончателно се докаже противното.

Увреждане на евстахиевата тръба

Нарушенията в нормалното отваряне на отвора на евстахиевата тръба в назофаринкса също са свързани с повишено разпространение на секреторния отит на средното ухо. Те често се срещат при пациенти с цепнатина на небцето и при деца със синдром на Даун и други разстройства, засягащи небцето. В допълнение, намаленият мукоцилиарен клирънс и по-високият вискозитет на слуз при муковисцидоза са хипотези, за да се отчете по-голямото разпространение на секреторния отит на средното ухо при пациенти с тези състояния.

Диета

Изследване на Choi предполага, че диетата с високо съдържание на мазнини е рисков фактор за секреторен отит на средното ухо при деца, но индекс на телесна маса; прием на протеини, вода и натрий; и разпределението на приема на въглехидрати не са.

Патофизиология

Средният отит започва като възпалителен процес след вирусна инфекция на горните дихателни пътища, включваща лигавицата на носа, назофаринкса, лигавицата на средното ухо и Евстахиевите тръби. Поради стесненото анатомично пространство на средното ухо, отокът, причинен от възпалителния процес, пречи на най-тясната част на евстахиевата тръба, което води до намаляване на вентилацията. Това води до каскада от събития, водещи до увеличаване на отрицателното налягане в средното ухо, увеличаване на ексудата от възпалената лигавица и натрупване на лигавичен секрет, което дава възможност за колонизация на бактериални и вирусни организми в средното ухо. Разрастването на тези микроби в средното ухо след това води до нагнояване и в крайна сметка видимо нагнояване в пространството на средното ухо. Това се доказва клинично чрез изпъкнала или еритематозна тимпанична мембрана и гнойна течност на средното ухо. Това трябва да се различава от хроничния серозен отит на средното ухо, който се проявява с гъста, кехлибарена течност в пространството на средното ухо и прибрана тимпанична мембрана при отоскопско изследване. И двете ще доведат до намалена подвижност на тимпанична мембрана при тимпанометрия или пневматична отоскопия.

Няколко рискови фактора могат да предразположат децата към развитие на остър отит на средното ухо. Най-честият рисков фактор е предшестваща инфекция на горните дихателни пътища. Други рискови фактори включват мъжки пол, аденоидна хипертрофия (възпрепятстваща), алергия, посещаемост на детските градини, излагане на дим от околната среда, използване на залъгалка, имунодефицит, гастроезофагеален рефлукс, родителска история на повтарящи се епизоди на секреторен отит на средното ухо в детска възраст и други генетични предразположения.

Клинична картина

Въпреки че един от най-добрите показатели за отит на средното ухо е оталгия, много деца с отит на средното ухо могат да се проявят с неспецифични признаци и симптоми, което може да направи диагнозата предизвикателна. Тези симптоми включват издърпване или дърпане на ушите, раздразнителност, главоболие, нарушен или неспокоен сън, лошо хранене, анорексия, повръщане или диария. Приблизително две трети от пациентите имат треска, която обикновено е с ниска степен.

Възрастни със секреторен отит на средното ухо с излив съобщават за слухова пълнота и/или налягане, запушено ухо или намален слух. Докладите за болка са редки.

Свързаните констатации по време на вземането на анамнеза могат да включват скорошна инфекция на горните дихателни пътища, скорошно пътуване със самолет или гмуркане или настоящи алергии към околната среда.

Диагноза

Тъй като типичните му симптоми се припокриват с други състояния, като остър външен отит, симптомите сами по себе си не са достатъчни, за да се предскаже дали има остър отит на средното ухо. Те трябва да бъдат допълнени от визуализация на тимпаничната мембрана. Изследващите могат да използват пневматичен отоскоп, за да оценят подвижността на тимпаничната мембрана. Други методи за диагностициране на остро серозно възпаление на средното ухо е чрез тимпанометрия, рефлектометрия или тест на слуха.

Лабораторни тестове

Традиционно лабораторните тестове рядко се използват при обработката и диагностиката на секреторен отит на средното ухо, освен ако не се подозира друг процес. Вземането на анамнеза и физикалният преглед са достатъчно чувствителни и специфични, за да улеснят точната диагноза и лечение на заболяването. Получаването на култури не е рутина за това състояние, но е в тимпаноцентеза.

Може да са необходими лабораторни изследвания за потвърждаване или изключване на възможни свързани системни или вродени заболявания.

Отоскопия

Отоскопският преглед трябва да бъде първият и най-удобен начин за изследване на ухото и ще постави диагнозата на опитното око. При остър серозен отит на средното ухо тимпаничната мембрана може да бъде еритематозна или нормална и може да има течност в пространството на средното ухо. Външният слухов канал може да бъде донякъде оточен, въпреки че значителният оток трябва да предупреди клинициста да подозира външен отит (инфекция на външното ухо), който може да се третира по различен начин.

Изображение: B. Welleschik, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Образни изследвания

Някога обикновената рентгенография на мастоидния израстък се използва ефективно за скрининг на секлеторен отит на средното ухо, но това образно изследване сега рядко се използва за тази цел, като се има предвид чувствителността на анамнезата и физическия преглед, за да се диагностицира заболяването.

Компютърната томография (КТ) е изключително чувствителна и не е необходимо за диагностика. Въпреки това, е важно при опит за изключване на потенциални усложнения (мастоидит, сигмоидна синусова тромбоза, ерозия на костите с вътречерепно засягане) или необичайни лезии (например холестеатом).

Ядрено-магнитен резонанс е особено полезен при обработката на маси от меки тъкани, които могат да допринесат за изливите на средното ухо поради неговата превъзходна способност да очертава границите в меките тъкани и да помогне да се определи степента на потенциалното вътречерепно засягане (често полезен при назофарингеални маси).

Тимпанометрия

Тимпанометрията е може би най-полезният от всички тестове във връзка със секреторен отит на средното ухо. Този тест разкрива резултат от тип В в 43% от случаите на секреторен отит на средното ухо и резултат от тип С в 47% от случаите.

Този тест е особено полезен при малки деца, чиито външни слухови проходи могат да бъдат твърде малки, за да позволят адекватна визуализация на тимпаничната мембрана. При тези на възраст под 7 месеца обаче тимпанометрията е ненадеждна поради прекомерно съответствие на външния слухов проход.

Тимпанометрията е рентабилно допълнение към физическия преглед. Няколко проучвания сравняват този тест с пневматична отоскопия по отношение на точността при откриване на излив на средно ухо в сравнение с критерия за миринготомия. Почти всички проучвания показват, че пневматичната отоскопия е малко по-чувствителна, около 93%, но те се различават по специфичност, като показват проценти от 50% до 88%.

Тимпаноцентеза и миринготомия

Тимпаноцентезата включва аспирация на излив от средното ухо. Тази процедура може да се извърши като амбулаторна процедура, дори при малки деца, ако е необходимо. Тимпаноцентезата може да служи както като терапевтична процедура, така и като диагностична процедура. Терапията се състои от отстраняване на излив на средно ухо, който може да увреди слуха или да предизвика усещане за слухова пълнота.

Критерийният стандарт за документиране на излив на средно ухо е миринготомията, която има предимството от увеличената експозиция и по-доброто засмукване спрямо тимпаноцентезата. Основният недостатък е по-голям разрез с по-голям, макар и малък шанс за персистираща перфорация или оторея.

Лечение

По принцип стационарната грижа за остър секреторен отит на средното ухо не се изисква, освен ако не се подозира усложнения, които застрашават стабилността на състоянието на пациента. Дори хирургичната интервенция и аденоидектомия обикновено се завършва в амбулаторни хирургични условия.

Предложени са редица медицински интервенции за лечение на остър секреторен отит на средното ухо, всички със спорни, но като цяло лоши резултати. В исторически план, ако изливът на средно ухо продължи 3 месеца, е показана хирургическа интервенция. Тази догма е преработена.

Освен това трябва да се направи консултация с отоларинголог (УНГ), ако заболяването се повтаря, ако са изчерпани подходящите медицински терапии, достъпни за лекуващия първичен лекар, и/или ако са изпълнени критериите за хирургична интервенция.

При необходимост може да се консултира с алерголог или логопед. В избрани случаи може да се направи консултация с имунолог за преглед на евентуално имунокомпрометирано състояние.

Фармакотерапия

Фармакологичното лечение на секреторен отит на средното ухо включва приложение на антимикробни агенти, стероиди, антихистамини и деконгестанти и муколитици.

Антимикробни агенти

Тъй като средният отит с излив показва жизнеспособни патогенни бактерии, лечението с подходящи антибиотици се счита за разумно, макар и с доказателства, показващи само краткосрочна полза.

Изследванията на еритромицин, сулфизоксазол, амоксицилин, амоксицилин-клавуланат и триметоприм-сулфаметоксазол показват скорост на клирънс по-бързо от тази на плацебо, въпреки че разликата е едва статистически значима в повечето от тези проучвания.

Когато секреторния отит на средното ухо стане хроничен (3 месеца), ефективността на антимикробните средства намалява, въпреки че тази констатация е противоречива.

Стероиди

В 3 плацебо-контролирани рандомизирани клинични проучвания, оралните стероиди сами по себе си не подобряват отита на средното ухо с клирънс на излива в рамките на 2 седмици от лечението. Когато оралните стероиди се комбинират с антибиотици, скоростта на изчистване на излива от средното ухо не се подобрява в сравнение със скоростта само при антибиотици. Няколко малки проучвания на локални назални стероидни спрейове (спрямо плацебо) показват по-малко изливи на 4 и 8 седмици, както и подобрено налягане в средното ухо на 12 седмици.

Антихистамини и деконгестанти

Ринореята и синузитът често придружават отит на средното ухо и антихистамини и деконгестанти могат да бъдат обмислени за облекчаване на тези свързани симптоми. Това е особено вярно, ако подбуждащата причина са алергии. Антихистамините, както подсказва името, предотвратяват дегранулацията на мастоцитите и последващото освобождаване на хистамин, което може да доведе до натрупване на лигавицата с произтичащо нарастване на назалната обструкция и увеличаване на производството на слуз.

Тимпаностомична тръба

Пациентите, които са имали четири или повече епизода на остър секреторен отит на средното ухо през последните дванадесет месеца, трябва да бъдат разглеждани като кандидати за миринготомия с поставяне на тимпаностомична тръба (grommet), съгласно насоките на Американската академия по педиатрия. Повтарящите се инфекции, изискващи антибиотици, са клинични доказателства за дисфункция на евстахиевата тръба, а поставянето на тимпаностомичната тръба позволява вентилацията на пространството на средното ухо и поддържане на нормален слух. Освен това, ако пациентът придобие отит на средното ухо, докато има функционираща тръба, той може да бъде лекуван с ототопични антибиотични капки, а не със системни антибиотици.

Заглавно изображение: .freepik.com