Други уточнени болести на външното ухо МКБ H61.8

Към други уточнени болести на външното ухо се включва екзостоза на външния слухов канал.

Екзостозата на външния слухов проход (известна също като "ухото на сърфиста") е доброкачествен костен свръхрастеж на костната част на външния слухов канал, причинен от излагане на студен вятър и вода, взети заедно. Това е състояние, което най-често се свързва със сърфирането, но може да се види при всеки, многократно изложен на студена вода, като плувци, водолази, каякари и участници в други морски дейности. Въпреки че обикновено са безсимптомни и доброкачествени, външните слухови екзостози могат да причинят кондуктивна загуба на слуха, повтарящ се външен отит, оталгия, оторея, излишен церумен и задържане на вода. Състоянието е необратимо.

Епидемиология

"Ухото на сърфиста" датира от праисторическия човек. Той е използван антропологично за идентифициране на култури с редовно излагане на вода. В общата популация разпространението на външните слухови екзостози е 6,3 на 1000 души. Външните слухови екзостози са по-разпространени в крайбрежните региони, където излагането на вода е често, особено тези с по-хладен климат и по-студени температури на водата. В по-рисковите популации като сърфистите разпространението варира между 26% и 73%. Сърфистите имат пропорционално по-висок риск от развитие на екзостози, отколкото участниците в други спортове със студена вода. Болестта е по-често при мъжете, отколкото при жените, най-вероятно поради по-голямото им участие в дейности със студена вода. Трябва да се отбележи, че мъжете, сърфиращи редовно в продължение на 20 години или повече, имат шанс всеки два да развият значителни екзостози (значими, дефинирани като повече от 2/3 запушване на ушния канал), докато има шанс три от седем за жени, отговарящи на същите критерии.

Eкзостоза на външния слухов канал може да се наблюдава при пациенти от всички възрасти, но най-често се проявява през третото и четвъртото десетилетие от живота. Основният рисков фактор е многократното и продължително излагане на студена вода с коефициент на шанс 5,8. В едно проучване участниците в зимните водни спортове са имали значително повече екзостози от тези, които са практикували само през летните месеци. Няма конкретни проучвания, в които се сравнява разпространението на екзостозите между климатичните условия с топла вода и климата със студена вода. Всяка година излагане на студена вода увеличава риска от развитие на външни слухови екзостози с около 12%. Има пряка връзка с годините на излагане на студена вода и тежестта на запушването на ушния канал, причинена от екзостоза на външния слухов канал. Колкото по-студена е водата, толкова по-тежко може да бъде заболяването. Сред сърфистите има положителна връзка между годините на активно сърфиране и тежестта на екзостозите. Освен ако сърфират повече от 50 сесии годишно, хората, които са сърфирали по-малко от 5 години, е малко вероятно да развият екзостози.

Етиология

Екзостозите се развиват от продължително дразнене на външния слухов проход, обикновено при многократно излагане на студена морска вода. Тази експозиция стимулира образуването на нова кост в тимпаничния пръстен в рамките на външния слухов проход. Разпространението и тежестта на заболяването са пряко пропорционални на кумулативната продължителност и честота на излагане на студена вода.

Нормалният слухов канал е с диаметър приблизително 7 милиметра и обем приблизително 0,8 милилитра (приблизително една шеста от чаена лъжичка). С напредването на състоянието диаметърът се стеснява и дори може да се затвори напълно, ако не се лекува, въпреки че страдащите обикновено търсят помощ, след като проходът се свие до 0,5-2 милиметра поради забележимото увреждане на слуха. Макар да не е непременно вредно само по себе си, свиването на ушния канал от тези израстъци може да улови отломки, което води до болезнени и трудни за лечение инфекции.

Патофизиология

Честото излагане на студена вода в течение на години бавно предизвиква растеж на костите. Въпреки че точният механизъм не е потвърден, се предполага и общоприето, че излагането на студена вода предизвиква вазодилатация в костния слухов проход, създавайки нарастване на съдовото напрежение. Това е свързано с възпаление, причиняващо периостит. Възпалителният процес стимулира остеобластната активност, последван от фиброза и осификация, водещи до нов растеж на костите във външния слухов проход. Областта над тимпаничния пръстен има много тънък слой (0,1 милиметра) от стратифициран плосък епител, покриващ подлежащата темпорална кост, което прави това патологичното място за формиране на костните екзостози. Липсата на изолираща подкожна тъкан между епитела и подлежащия надкостницата позволява костният растеж да се разшири във външния слухов проход. Процесът на образуване на екзостоза на външния слухов канал се счита за защитен механизъм за предпазване на тимпаничната мембрана от студена вода и студен въздух.

Проучванията показват, че излагането на вода, по-студена от 19°C (66°F), води до по-честото развитие на екзостозите. Смята се, че вятърът също допринася за образуването на кости, когато водата е по-топла от 19°C. Костният растеж обикновено се случва медиално както отзад, така и отпред, което води до частична или пълно запушване на външния слухов проход. В страничния слухов проход субепителният слой е по-дебел в сравнение с медиалната страна и по този начин ефектите от вазодилатацията и последващото костно образуване са по-слабо изразени. Eкзостоза на външния слухов канал може също да е резултат от рН, химически и физически дразнители, въпреки че тези причини са много по-рядко срещани от хроничното излагане на студена вода. Въпреки че израстъците са доброкачествени, запушването може да доведе до кондуктивна загуба на слуха и натрупване на отломки, предразполагащи пациентите към рецидивиращ външен отит. Хистологично екзостозите се състоят от паралелни, концентрични слоеве на субпериосталната кост с множество остеоцити.

Клинична картина

Външните слухови екзостози обикновено са асимптоматично заболяване. Въпреки това, пациент с по-напреднало заболяване може да се прояви с намален слух, пълнота на ухото, хроничен външен отит, оторея или усещане за вода, уловена вътре в ушите. Екзостозата на външния слухов канал обикновено не е основната причина за оплакване на пациента, но може да бъде рисков фактор за основната етиология на презентацията на пациента. Например, много рядко това заболяване причинява директно болка, но болката може да бъде вторичен резултат от инфекция на външния отит, предизвикана от външни слухови екзостози. Историята е изключително важна при диагностицирането на това заболяване. Пациентът трябва да има многогодишно повтарящо се излагане на студена вода, обикновено чрез водни дейности като сърф, каяк, гмуркане или плуване. Данните за историята на заболяването трябва да включват броя на годините на излагане на студена вода. Някои проучвания предполагат минимум пет години излагане на студена вода, преди да се развият значителни външни слухови екзостози, докато други предполагат 10 години.

Изображение: Welleschik, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

При физическия преглед практикуващият трябва да може да визуализира многовъзлични маси в тимпаничния пръстен с отоскоп. Като цяло размерът на масите е пропорционален на степента на симптомите. Масите са твърди, множествени и често се виждат във външния слухов проход двустранно. Ако екзостозите са достатъчно големи, те могат да закрият тимпаничната мембрана. Не са редки случаите, когато церуменът се наслагва върху тимпаничната мембрана в резултат на заклещване зад или вътре в екзостозите. Ако случаят е такъв, внимателно се извършва промивка на ухото, за да се визуализират по-добре структурите на ухото. След като отстранените отломки или препятствия бъдат решени, помислете за оценка на загуба на слуха. Ако е налице загуба на слуха, се извършват тестовете на Рейн и Вебер, които ще покажат кондуктивна загуба на слуха, за разлика от сензоневралната загуба на слуха.

Диагноза

Пациентите обикновено представят вторично оплакване като болка в ухото, загуба на слуха или усещане за пълнота. Тези симптоми могат да бъдат резултат от външен отит, церумен, разкъсване на тимпаничната мембрана или чуждо тяло. Всички тези диагнози имат потенциал да бъдат последващ ефект от външните слухови екзостози. Историята и физическият преглед обикновено са всичко, което е необходимо за диагностициране на външни слухови екзостози. Най-важният компонент на физическия преглед е отоскопията. Външните слухови екзостози имат твърд, костен и нодуларен вид на тимпаничния пръстен в рамките на външния слухов проход. Те обикновено са множествени и двустранни. Докато тяхното положение в ушния канал може да варира, първите лезии най-често са медиални и антеросупериорни.

Степента на запушване на ушния канал, причинена от екзостозите, обикновено е пропорционална на тежестта на симптомите. Тежестта на екзостозите се класифицира от 1 до 3 въз основа на процента на обструкция на канала, както се вижда при физически преглед. По-малко от 33% оклузия е лека (степен 1), 33% до 66% оклузия е умерена (степен 2), а по-голяма от 66% оклузия се счита за тежка (степен 3). За по-нататъшна оценка може да се извърши компютърна томография на външния слухов канал. Находките от изображенията могат да бъдат неспецифични и без анамнеза и данни за физически преглед може да бъде предизвикателство да се разграничат екзостозите от злокачествени заболявания или инфекции. При компютърна томография лекарят ще забележи широко разпространен костен свръхрастеж във външния слухов проход. Обикновено методът е запазен за хирургично планиране и не е необходимо за всеки пациент с екзостоза. Ядрено-магнитен резонанс също се използва понякога за хирургично планиране.

Лечение

Ранното откриване и предотвратяване на прогресията на "ухото на сърфиста", спадащо към други уточнени болести на външното ухо, е от първостепенно значение, след като бъдат открити екзостози. Превенцията включва обучение на пациентите за използване на силиконови тапи за уши и/или неопренови качулки за намаляване на излагането на студена вода на слуховия канал. Eкзостоза на външния слухов канал е прогресиращо заболяване, но рискът от прогресия може да бъде смекчен с последователни превантивни мерки. Лечението се състои от медицинско управление, включващо редовно почистване на външния слухов проход, за да се отстранят заклещените отломки. Това може да помогне за предотвратяване на разпространението на усложнения като повтарящ се външен отит, руптура на тимпаничната мембрана и кондуктивна загуба на слуха.

След като се формират екзостозите, те са необратими, освен ако не се извърши хирургическа интервенция. Ако има над 80% обструкция на слуховия канал и симптомите са тежки и постоянни въпреки медицинското ръководство, може да се обмисли канализация от отоларинголог. Операцията обикновено включва обща анестезия с пост-аурикуларен подход чрез повдигане на кожата над екзостозите и отстраняване на костта. Друга техника е да се подходи директно от външния слухов проход и да се използват длета за отстраняване на костния растеж. След операция с традиционния подход, 68% от пациентите съобщават за подобрено качество на живот, докато 14% са имали хирургично усложнение. Хирургичните усложнения включват руптура на тимпаничната мембрана, забавено зарастване, стеноза на канала, загуба на високочестотен слух, дисфункция на темпоромандибуларната става и парализа на лицевия нерв. Поради честотата на усложнения, операцията е запазена за онези, които са симптоматични. Ако пациентът се нуждае от двустранна хирургия, се правят две канализации с интервал от около 6 седмици.

Заглавно изображение: freepik.com