Дегенерация на нервната система, предизвикана от алкохол МКБ G31.2

Синдром на Вернике-Корсаков, СВК (Wernicke-Korsakoff syndrome), означаван още и като алкохолна енцефалопатия, е често срещано усложнение, предизвикано от дефицит на тиамин, което се наблюдава предимно при алкохолици.

Този синдром е класически описан като клинична триада, състояща се от променено психическо състояние (т.е. объркване или деменция), нистагъм (или офталмоплегия) и атаксия. Въпреки това, по-малко от една трета от пациентите проявяват тази пълна триада.

Синдромът на Вернике-Корсаков е термин, който обхваща два различни синдрома - енцефалопатия на Вернике (Wernicke encephalopathy) и синдром на Корсаков (Korsakoff syndrome). Енцефалопатията на Wernicke се характеризира с остро състояние на обърканост с клинични характеристики, които често са обратими.
Синдромът на Корсаков се характеризира с конфабулация, загуба на паметта и аномалии в походката, които често са необратими и възникват, ако енцефалопатията на Вернике не се лекува адекватно.

История

Енцефалопатия на Вернике

Carl Wernicke описва енцефалопатията на Вернике през 1881 година. Първите симптоми включват парализа на очните мускули, атаксия и объркване.

Забелязани са също кръвоизливи в сивото мозъчно вещество. Атрофия на мозъка е открита при аутопсия след смъртта. Вернике смята, че тези кръвоизливи се дължат на възпаление и затова заболяването е наречено polioencephalitis haemorrhagica superior. По-късно е установено, че енцефалопатията на Вернике и синдромът на Корсаков са състояния със сходна етиология.

Синдром на Корсаков

Sergei Korsakoff е руски лекар, който в края на 1800 г. изучава пациенти с хроничен прием на алкохол и започва да забелязва спад в паметта им. На 13-ия Международен медицински конгрес в Москва през 1897 г. Корсаков изнася доклад, озаглавен „За специална форма на психично заболяване, съчетано с дегенеративен полиневрит“. След представянето на този доклад е въведен терминът "синдром на Корсаков".

Въпреки че двете състояния са открити поотделно, тези два синдрома обикновено се означават с едно общо име - синдром на Wernicke-Korsakoff, поради факта, че са с обща етиология и защото появата на синдром на Корсаков обикновено следва енцефалопатия на Вернике, ако не се лекува.

Епидемиология

Честотата е между 0 и 2% в световен мащаб.

Специфични подгрупи имат по-високи нива на разпространение, включително бездомни хора, възрастни хора, живеещи сами или в изолация, както и психиатрични пациенти.

Заболяването се среща по-често при мъжете, отколкото при жените и има най-голямо разпространение на възраст 55-65 години. Приблизително 71% са неженени.

Етиология

Причината за синдрома на Вернике-Корсаков е дефицит на тиамин/витамин В1. Хората с неправилно хранене по каквато и да е причина са изложени на риск от това заболяване.
При хора със субклиничен дефицит на тиамин, голяма доза глюкоза (като сладка храна или глюкозна инфузия) може да ускори началото на явна енцефалопатия.

Най-често срещаният социален фактор, свързан със синдрома на Вернике-Корсаков, е хроничната злоупотреба с алкохол, водеща до намалена абсорбция и усвояване на тиамин.

Съществуват има и неалкохолни причини за дефицит на тиамин, които също могат да доведат до синдром на Вернике-Корсаков. Те включват хора с недохранване, гладуване, шизофрения, анорексия нервоза, военнопленници и терминални злокачествени заболявания. В миналото, адаптираното мляко за бебета, което е било с дефицит на тиамин, също е водило до синдром на Вернике-Корсаков.

В някои региони лекарите са наблюдавали дефицит на тиамин, причинен от тежко недохранване, особено при диети, състоящи се предимно от полиран ориз, който е с дефицит на тиамин. Полученото заболяване на нервната система се нарича бери-бери.

Синдромът на Вернике-Корсаков може да се развие и през първия триместър на бременността при жени, които развиват хиперемезис гравидарум. Друга честа причина е бариатричната хирургия и злокачествените заболявания на стомашно-чревния тракт.

Патофизиология

Витамин B1, известен и като тиамин, е необходим на три различни ензима, за да се позволи превръщането на погълнатите хранителни вещества в енергия.

Тиаминът не може да се произвежда в тялото и трябва да се набавя чрез диета и добавки. Дванадесетопръстникът е отговорен за усвояването на тиамин. Черният дроб може да съхранява тиамин за 18 дни. Продължителната и честа консумация на алкохол води до намалена способност за абсорбиране на тиамин в дванадесетопръстника. Дефицитът на тиамин също е свързан с недохранване от лоша диета, нарушено използване на тиамин от клетките и нарушено съхранение в черния дроб.

Метаболитно активната форма на тиамин е тиамин пирофосфат, който играе основна роля като кофактор или коензим в метаболизма на глюкозата.
Без тиамин ензимите на цикъла на Кребс пируват дехидрогеназен комплекс (PDH) и алфа-кетоглутарат дехидрогеназа (алфа-KGDH) са нарушени. Нарушеното функциониране на цикъла на Кребс води до неадекватно производство на аденозин трифосфат (АТФ), тоест енергията за функционирането на клетките. Тази енергията е необходима на мозъка за правилното функциониране и използване на неговите невротрансмитери. Увреждане на мозъка възниква, когато невроните, които изискват големи количества енергия от тиамин-зависими ензими, не получават достатъчно енергия и загиват.

Синдромът на Wernicke-Korsakoff при хора с хронична употреба на алкохол е свързан особено с атрофия/инфаркт на специфични области на мозъка.

Атрофията на мозъка, свързана със синдрома на Вернике-Корсаков, се проявява най-често в мамиларните тела (corpora mamillaria), въпреки че може да се появи и на други места, включително дорзомедиалния таламус, стените на третия вентрикул и lamina tecti. Това се визуализира най-добре чрез ЯМР.

В допълнение към увреждането, наблюдавано в тези области, може да има увреждане на кората, въпреки че това може да се дължи на директните токсични ефекти на алкохола, а не на дефицит на тиамин.

Амнезията, свързана със синдрома на Wernicke-Korsakoff, е резултат от атрофия на структурите на диенцефалона (таламус, хипоталамус и мамиларни тела) и е подобна на амнезията, която се наблюдава в резултат на увреждане на медиалния темпорален лоб.

Клинична картина

Синдромът е комбинирана проява на две разстройства - енцефалопатия на Вернике и синдром на Корсаков. Той включва остра фаза на енцефалопатия на Вернике, последвана от развитието на синдром на Корсаков.

Енцефалопатия на Wernicke

Характеризира с наличието на триада от симптоми:

• очни нарушения (офталмоплегия)
• промени в психическото състояние (обърканост)
• нестабилна стойка и походка (атаксия)

Тази триада от симптоми е резултат от дефицит на витамин B1, който е важен коензим.
Горепосочените промени в психическото състояние се наблюдават при приблизително 82% от пациентите, като симптомите включват объркване, апатия, неспособност за концентрация и намаляване на осъзнаването на непосредствената ситуация, в която се намират. Ако не се лекува, състоянието може да доведе до кома или смърт.

При около 29% от пациентите очните смущения се състоят от нистагъм и парализа на мускули на окото. По-малък процент от пациентите изпитват намаляване на времето за реакция на зениците към светлинни стимули и оток на оптичния диск, което може да бъде съпроводено с кръвоизлив в ретината.

Симптомите, засягащи походката, се срещат при около 23% от пациентите и са резултат от дисфункция на малкия мозък и вестибуларната система.

Други симптоми, които могат да се наблюдават, включват ступор, ниско кръвно налягане (хипотония) и повишена сърдечна честота (тахикардия), както и хипотермия, епилептични припадъци и прогресивна загуба на слуха.

Около 19% от пациентите нямат нито един от симптомите в класическата триада при първото поставяне на диагноза. Въпреки това, обикновено един или повече от симптомите се развиват по-късно, когато заболяването прогресира.

Синдром на Корсаков

Синдромът на Корсаков представлява амнестична конфабулация, предизвикана от алкохол. Критериите, определени като необходими за поставяне на диагнозата, включват изразена амнезия, бързо забравяне и затруднено учене. Наличието на тиамин-дефицитна енцефалопатия може да се появи заедно с тези симптоми.

Диагноза

Диагнозата на Вернике-Корсаков се поставя предимно въз основа на анамнезата и клиничните находки, допълнени от лабораторни изследвания и образна диагностика, като понякога може да бъде потвърдена чрез невропсихологична оценка.

Енцефалопатията на Вернике обикновено се проявява с атаксия и нистагъм, а психозата на Корсаков с антероградна и ретроградна амнезия и конфабулация при съответните анамнези.

Профилактичното приложение на тиамин е относително безопасно и трябва да се започне, дори ако диагнозата не е потвърдена. Важно е тиаминът да се прилага преди глюкоза, за да се избегне ускоряване или обостряне на синдрома на Вернике-Корсаков.

Лечение

Рядко се случва човек със синдром на Вернике-Корсаков да се възстанови напълно дори с агресивно лечение.

Бързото приложение на тиамин може да предотврати развитието на заболяването в синдром на Wernicke-Korsakoff или да намали тежестта му.
След лечение с тиамин, симптомите на енцефалопатия се подобрят в рамките на 5 до 12 дни. На пациента трябва да се предложи перорален тиамин и да се проведе консултация за рехабилитация и лечение на други съпътстващи заболявания.

Лечението може също да намали прогресията на дефицитите, причинени от заболяването, но няма да възстанови напълно съществуващите дефицити.

Повечето пациенти със синдром на Вернике-Корсаков се нуждаят от дългосрочни грижи в заведение за хронични заболявания.

Прогноза

Приблизително 25% от пациентите със синдром на Вернике-Корсаков се нуждаят от дългосрочно лечение. Пациентите, които зависят от дългосрочни грижи, често имат едно или повече съпътстващи заболявания (соматични и психиатрични).

Промени в психичния статус

Общото объркване често преминава постепенно след лечението.

Всеки пети пациент, който демонстрира признаци на амнестично състояние след започване на лечението, ще има пълно възстановяване. Останалите пациенти ще имат различна степен на нарушения на паметта.

Максималното възстановяване може да отнеме години и зависи от въздържанието от алкохол.

Атактични усложнения

Приблизително половината от пациентите с атактични симптоми ще се възстановят напълно. Другата половина ще има непълно възстановяване, с остатъчна бавна, влачеща, широка походка и невъзможност за тандемна походка.

Вестибуларната дисфункция се подобрява при около половината от всички пациенти.

Очни усложнения

След започване на лечението пациентите обикновено се възстановяват от синдрома на Вернике-Корсаков, като подобрението на очните аномалии е най-изразено, обикновено настъпващо в рамките на часове след прилагане на тиамин.

Ако очната аномалия не се подобри след прилагане на тиамин, диагнозата синдром на Вернике-Корсаков трябва да се преоцени.

Вертикалният нистагъм може да персистира с месеци, докато финият хоризонтален нистагъм може да персистира за неопределено време.

Парези на шестия нерв, птоза и парализи на погледа обикновено се възстановяват напълно.

Превенция

Синдромът на Корсаков обикновено следва или съпътства енцефалопатия на Вернике. Ако се лекува бързо, е възможно да се предотврати развитието на синдром на Вернике-Корсаков (WKS) с лечение с тиамин. Не е гарантирано, че това лечение е ефективно и тиаминът трябва да се прилага адекватно както по отношение на дозата, така и по отношение на продължителността.

Проучване върху синдрома на Вернике-Корсаков показа, че при постоянно лечение с тиамин има забележими подобрения в психичното състояние само след 2-3 седмици терапия.

За да се намали рискът от развитие на WKS, е важно да се ограничи приема на алкохол, за да се гарантира, че са задоволени оптималните хранителни нужди.

Здравословната диета е наложителна за правилното хранене, което в комбинация с добавки с тиамин може да намали шанса за развитие на WKS. Този метод за превенция може конкретно да помогне на алкохолици, които отказват или не могат да се откажат от консумацията на алкохол.

Дневните препоръки за нуждите от тиамин са 0,66 mg на 8 400 килоджаула (2 000 килокалории) енергиен прием с храна - приблизително еквивалентно на 1,2 mg за мъже и 1,1 mg за жени.

Смъртност

Смъртността обикновено настъпва вторично вследствие на инфекции и чернодробна недостатъчност, но някои смъртни случаи се дължат на усложнения, причинени от продължителен дефицит на тиамин.

Смъртността е от 10% до 15% в тежки случаи.

Прогнозата зависи от стадия на заболяването при проявяване и времето на лечение.