Кожна амебиаза МКБ A06.7

Кожната амебиаза представлява увреждане на кожата и подлежащите меки тъкани от трофозоитите на Entamoeba histolytica. E.histolytica е патогенен представител на род Entamoeba, паразитът причинява различни по локализация и характеристика заболявания - чревна амебиаза и извънчревни форми на амебна инфекция.

Кожната амебиаза е описана за пръв път през 1892 г. при пациент с амебен абсцес на черния дроб, когато след дренаж на абсцесната кухина се образува значителна по големина язва и некротични изменения по кожата, подкожната тъкан и мускулите около мястото на пункция. Кожната амебиаза може да бъде единственият израз на заболяването или усложнение на фона на друга първична локализация, най-често стомашно-чревния тракт, черният дроб, белите дробове и централната нервна система.

Причини

Причинител на заболяването е Entamoeba histolytica - инвазивен протозоен паразит, член на род Entamoeba. Ентамоеба хистолитика съществува в две форми - капсулирана киста (10–15 μm) и мобилен трофозоит. От своя страна, трофозоитите могат да съществуват като две форми - forma magna и forma minuta. Forma magna представлява инвазивната тъканна форма, която предизвиква появата на лигавични язви и развитието на остра чревна амебиаза. Forma minuta е коменсална форма, която обикновено се открива при болни от асимптомна амебиаза и не съдържа фагирани еритроцити за разлика от forma magna.

Цистите и трофозоитите се отделят чрез фекалиите, но единствено цистната форма е достатъчно устойчива в околната среда, за да осигури разпространението на инфекцията в нови гостоприемници. Човекът е единственият гостоприемник и инфекцията обикновено възниква при поглъщане на зрели цисти, намиращи се във фекално замърсена храна, вода или чрез замърсени ръце.

Разпространение

Кожната амебиаза е рядко съобщавана клинична проява на инфекция с E.histolytica. Областта около перинеума и вулвата е най-често срещаната локализация на кожните лезии, вероятно поради продължителен и повтарящ се контакт на кожата в областта с вирулентните трофозоити. Въпреки че кожната амебиаза е рядко заболяване, повечето документирани случаи, за които се съобщава в международната литература през последните няколко десетилетия, са били предадени чрез генитално-анален контакт.

Естествен резервоар на инфекцията е човекът, а заразяването става по фекално-орален механизъм. Възприемчивостта на човека е висока. Най-голям пик на заболеваемост се наблюдава в Южна Азия, Африка и Южна Америка, въпреки това с увеличаване на пътуванията и емиграцията инфекцията става все по-честа в неендемични райони.

Патогенеза

Заразяването с Entamoeba histolytica става чрез поглъщане на зрели цисти от фекално замърсена храна, вода или ръце. Цистните форми устояват на киселинното действие на стомашната киселина и достигат до тънкото черво. Вътре в лумена на червата цистните форми се превръщат във forma minuta и могат да съществуват под тази форма дълго време без да причинят заболяване. От тази трофозоидна форма в дисталния отдел на гастро-интестиналния тракт се освобождават трофозоитите. Трофозоитите са с подчертани фагоцитни, протеолитични и цитолитични свойства, те освобождават протеази, N-ацетилглюкозаминидаза, фосфолипаза-А и колагеназа. Форма магна нахлува и разрушава лигавицата на дебелото черво, също така може да премине през порталната циркулация, достигайки до черния дроб и други органи, където причинява извънчревни форми на заболяването. Трофозоидите и цистите се отделят с фекалиите.

Кожна амебиаза може да възникне по различни механизми:

• след дрениране на амебен абсцес на черния дроб през коремната стена;
• по съседство - вследствие на контакт на трофозоитите с кожата в областта на перинеума, при наличие на предхождаща чревна амебиаза;
• първично - контаминиране на вече съществуващи рани по кожата;
• вследствие на генитално-анален контакт на фона на чревна амебиаза.

Симптоми

Обикновено симптомите на кожна амебиаза биват предхождани от прояви на остра чревна амебиза или оплаквания, характерни за извънчревните форми на заболяването.

Кожната проява на заболяването може да бъде първична или вторична. Първичната кожна амебиаза е изключително рядко срещано състояние, наблюдава се когато кожата е засегната без подлежаща чревна или екстраинтестинална амебиаза. Вторичната кожна амебиаза е резултат от разпространение на Ентамоеба хистолитика по съседство, след дрениране на екстраинтестинален абсцес и при генитално-ректален контакт.

Кожната амебиаза се предхожда или е придружена от:

• диарични изхождания, характерни за амебната дизентерия;
• коремна болка или болка в дясно подребрие;
• висока температура;
• загуба на тегло.

Кожната амебиаза обикновено започва като дълбоко разположен в кожата оток, последван от некроза на кожата и подкожната тъкан. В резултат на това възникват болезнени язви с твърди и подкопани ръбове, които заобикалят зачервена и некротична основа, съдържаща кръв и гной. Язвите могат бързо да увеличат размерите си и да обхванат съседни области. Наблюдават се също чернодробни и интестинални фистули, комуникиращи с кожната повърхност и некротични изменения около тях. Лезиите могат да достигнат до 20 см в диаметър, локалната лимфаденопатия е честа.

Изследвания

Диагнозата се базира на клинични, епидемиологични и анамнестични данни, които в допълнение с лабораторните, микробиологични и инструментални изследвания поставят окончателната диагноза. Необходимо е провеждането на подробно физикално изследване на пациента, както и анамнеза за скорошно пътуване в ендемичен район или член на семейството с даказана амебиаза.

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина;
• Тестове за хепатоцелуларно увреждане, при съмнение за наличие на абсцес на черния дроб (чернодробни ензими, които обикновено са повишени в половината от случаите);
• алкална фосфатаза (повишена при около 90% от пациентите);
• C-реактивен протеин.

Микробиологични изследвания

Взимане на фекална проба и микроскопско доказване на трофозоити и цисти. Изследването на единична проба от изпражненията чрез фекален тест има чувствителност само 33-50%, въпреки това, изследването на 3 проби от изпражнения в рамките на 10 дни може да подобри степента на откриване до 85-95%.

Серологични изследвания

След първоначалния скрининг с ELISA са необходими потвърдителни тестове с имуноелектрофореза и имуноблот.

Инструментални изследвания

За потвърждаване на диагнозата кожна амебиаза задължително се провежда кожна биопсия. Трофозоитите на E.histolytica се наблюдават като кръгли или овални едноклетъчни базофилни структури, с размери от 20 до 50 ?m, често заобиколени от прозрачен ореол. Вижда се поне 1 язва, която включва епидермиса и дермата до променлива дълбочина. Често се наблюдава некроза с фини гранули и еозинофилни. Около язвите се намира смесен възпалителен инфилтрат от неутрофили, лимфоцити и еозинофили. Не се наблюдава образуване на грануломи.

Диференциална диагноза

• Акантамебиаза - Акантамебиазата се причинява от различни видове на род Acanthamoeba. Тези видове са повсеместно разпространени в околната среда и са изолирани от нормални човешки секрети и в замърсен разтвор на контактни лещи. При акантамебиазата се наблюдава образуването на язва на роговицата и кератит.
• Инфекция, причинена от Баламутия Мандриларис;
• Донованоза;
• Първичен сифилис на ануса.

Диагнозата се базира на клинични и епидемиологични данни. Най-често използвания диагностичен метод е кожната биопсия, доказване на чернодробен абсцес и микроскопското установяване на причинителя в изпражнения.

Лечение

Средство на избор е Метронидазол, приложен перорално или венозно в зависимост от тежестта на заболяването. Продължителността бива поне 10дни, последвана от лечение с едно от следните лекарствени средства -  паромицин, дехидроеметин или хлорохин. Без значение каква е комбинацията от лекарства, ключът към лечението е ранната диагноза и бързата терапевтична намеса. Може да се наложи и хирургична намеса в случаи на бързо прогресиращо и силно инвазивно заболяване.

Профилактиката се състои главно в лична и обществена хигиена, предотвратяване на фекалното замърсяване на храната и водата чрез подобрена канализация, хигиена и пречистване на водата.