Амебом на чревния тракт МКБ A06.3

Амебиазата е протозойно заболяване, причинено от паразит от род Ентамоеба, което протича с кърваво-слузна диария и с възможност за извънчревно разпространение, включително амебен чернодробен абсцес, абсцес на белия дроб и абсцес на главния мозък. Амебомът, познат още като амебичен гранулом представлява локализирано удебеляване на чревната стена около улцерация, причинена от Ентамоеба хистолитика.

Амебомът  е рядко срещана форма на чревна амебиаза, която възниква вследствие на образуването на пръстеновидна гранулация около характерните за заболяването язвени лезии в отговор на инфектиращите организми. Представя се като различна по размер маса, локализирана в долният десен коремен квадрант квадрант, която може да бъде грешно диагностицирана като карцином, туберкулоза, актиномикоза или лимфом.

Причини

Причинител на чревната амебиаза е паразитът Entamoeba histolytica, тя е част от род Entamoeba и е единственият представител на рода, който дефинитивно се свързва с развитието на чревните и извънчревни форми на заболяването. Родът съдържа и други видове - E.dispar, E.moshkovki, E.hartmanni, които също могат да пребивават в чревния лумен, но редица изследвания ги посочват (особено E.dispar) като коменсални, а E.histolytica като патогенен представител на рода.

Entamoeba histolytica съществува в две основни форми - трофозоит (вегетативната, тъканна форма) и циста. От своя страна трофозоитите се сращат също в две форми - forma magna и forma minuta. Forma magna е инвазивната форма, която предизвиква образуването на язви в лигавицата на дебелото черво и съдържа фагирани еритроцити, forma minuta е коменсална форма и обикновено се открива при пациенти с асимптомна форма на амебиаза. Цистите са устойчивата форма във външната среда, те са с резмери от 10-15 µm в диаметър и 4 ядра. Отделят се чрез фекалиите на гостоприемника и осигуряват поддържане на разпространението на заболяването в околната среда.

Разпространение

Амебиазата е заболяване със световно разпростарение, но основните ендемични региони биват Южна Америка, Южна Азия и Африка. Единствен източник на заразата е опаразитеният човек (болен или безсимптомен носител), който отделя чрез фекалиите си амебните цисти. Механизмът на заразяване е фекално-орален, но може да се предава и индиректно чрез замърсени ръце или предмети, описани са случаи на заболяването и при анално-орален контакт. Поглъщането на амебните цисти е основният момент при разпространението на заболяването.

Патофизиология

След консумацията на фекално замърсена храна, вода или чрез замърсени ръце инвазиоспособните цистни форми попадат в храносмилателната система на човека. Поради високата си устойчивост цистите устояват на стомашната киселинност и достигат до тънкото черво. Цистните форми се превръщат във форма минута и могат да съществуват под тази форма за дълго време без да приняват заболяване. След превръщане на форма минута в инвазивната форма магна (обикновено инкубационният период е от 1 до 4 седмици) се достига до лигавицата на дебелото черво, където инвазивните форми отделят ензими улесняващи нахлуването и деструкцията на дебелочревната лигавица. В резулта от деструктивнине процеси могат да се образуват два вида язви - нодуларни и неправилни. Нодуларните лезии са с размери от 0,1 до 0,5 милиметра, със заоблени стени и некротичен център. Неправилните язви се откриват във възходящото дебело черво, те са значително по-големи (от 1 до 5 сантиметра), но обикновено са плитки и изпълнени с фибрин.

Амебомът се среща най-често при чревната форма на амебиаза, но може да се открие и в други органи и представлява тумороподобна, възпалителна лезия в стената на дебелото черво съставена от възпалителен инфилтрат. Най-често засяга цекума и ректума, но може да обхване и съседни структури. Наблюдава се удебеляване на стената на дебелото черво и пръстеновидна стеноза, която създава условия за задължане на чревния пасаж и натрупване на фекални маси в областта н стенозата. Във връзка с интензивния възпалителен процес се развива лимфаденит, най-вече в областта на мезентериалните лимфни възли. Заболяването се среща при 0,5-1 % от болните с остра чревна амебиаза. Засяга всички възрастови групи, но най-често се среща във възрастта от 20 до 60 години.

Симптоми

След инкубационен период от 1 до 4 седмици и проява на характерните клинични симптоми на остра чревна амебиаза, амебомът може да се представи с болка в долен десен коремен квадрант и да имитира симптомите на апендикуларен абсцес. Оплакванията са от силна коремна болка, редуване на запек с диария, отслабване на тегло и субфебрилна температура.

При възрастни пациенти амебомът може да бъде погрешно диагностициран като карцином на дебелото черво.

Изследвания

Подробният физикален прегред, както и пълната и точна анамнеза насочват изследващия към вероятното наличие на остра амебна дизентерия, от особено значение са данните за диарични изхождания примесени със слуз и кръв, болката в долен десен коремен квадрант, отслабването на тегло и данните за скорошно пътуване в ендемичен регион или член на семейството с доказана амебна дизентерия. Задължително се провеждат лабораторни, микробиологични, серологични и образни методи за изследване.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания насочват медицинския специалист към наличие на паразитна инфекция. Задължителна е направата на пълна кръвна картина и изследване на броя и разпределението на левкоцитите. Характерни констатации при чревна амебиаза са левкоцитоза, анемия, повишено ниво на алкална фосфатаза и липса на еозинофилия.

Микробиологични изследвания

Взимане на фекална проба с цел направата на посявка върху селективна хранитела среда - след получаването на фекална култура се пристъпва към оцветяване на проба върху предменто стъкло и дируктно микроскопско изследване. Търси се наличието на цистни форми и трофозоити с характерните за инвазвината форма включения от еритроцити. Прилага се и метод за отглеждане на паризитна култура, чрез посявка на фекална проба в хранителна среда лишена от други метаболизиращи клетки.

Серологична диагностика

Изследването Елайза се използва за откриване на антигени от E.histolytica в проби от изпражнения. Тестовете на базата на антиген, използващи моноклонални антитела срещу галактоза / N -ацетилгалактозамин (GAL / GalNAc) дават обща чувствителност от 71-100% и специфичност на 93-100%.

Инструменални изследвания

При съмнение за амебом на дебелото черво рентгенологичното изследване на долния отдел на стомашно-чревния тракт разкрива концентрично удебеляване на чревната стена и пръстеновидна стеноза. Установява се наличие на фекалии като материал, примесен с газови мехурчета в лумена на разширени бримки, близки до мястото на запушване. Всички тези характеристики сочат масивна лезия в дебелото черво, като причина за запушването, имитиращо рак на дебелото черво.

Амебомът може да бъде трудно да се разграничи от карцином на дебелото черво, особено при възрастни пациенти или при анамнеза за злокачествени заболявания в семейството. Диагнозата не може да бъде получена чрез ендоскопско изследване на дебелото черво. Отличителният белег на амебичния колит са мукозните язви с форма на колба, които присъстват поради разпространението на трофозоити в субмукозата.

Хистопатологията на пробата от чревна биопсия е от съществено значение за разграничаване между амебома и злокачествено заболяване. Трофозоитите могат да бъдат погрешно диагностицирани като макрофаги при рутинно оцветяване. Оцветяването с PAS или имунопероксидаза и антилектинови антитела подпомага визуализацията на амебите.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на амебома на чревния тракт се прави с рак на дебелото черво,  чревна форма на туберкулоза и лимфом.

Диагностиката се базира на клинични, епидемиологични и анамнестични данни, както и на лабораторните и инструментални изследвания - ендоскопско изследвате с биопсия. Диагнозата се потвърждава чрез хистопатологично демонстрация на трофозоити във възпалителната маса или в чревната стена.

Лечение

Хоспитализацията при съмнение за амебиаза е задължителна, лечението се провежда от специалисти по инфекциозни и паразитни болести. Лечението е етиологично и се провежда в зависимост от органната локализация и стадия на заболяването. Средство на избор е Метронидазол, но в зависимост от характера на заболяването се прилагат различни лекарствени комбинации. Съществено значение при лечението на амебома на чревния тракт имат патогенетичното и симптоматичното лечение. Прилагат се спазмолитици и десензибилизиращи и антихистаминови препарати и витамини. Хирургична намеса е показана, особено при перфорация на дебелото черво и остър некротичен колит.