Захарен диабет при деца и юноши

Диабет - група метаболитни болести, характеризиращи се с хронична хипергликемия (повишено концентрация на глюкоза в кръвната плазма), резултат от дефект в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. Отклоненията във въглехидратния, мастния и белтъчния метаболизъм, които се установяват, са резултат от пониженото действие на инсулина върху таргетните тъкани. Кетоацидозата може да се развие бързо, поради което се налага спешно лечение при наличие на кетони в кръвта или урината.

Диагностичните критерии се базират на измененията в кръвната глюкоза, независимо от наличието или отсъствието на симптоми. Възможни са три начина за диагноза:

• Симптомите за диабет плюс случайна концентрация на плазмена глюкоза ≥11,1mmol/l. Случайна означава, по което и да е време на деня, независимо от наличието или отсъствието на хранене.
• Концентрация на плазмена глюкоза на гладно ≥7,0  mmol/l. На гладно означава, че поне 8 часа преди измерването не е имало калориен внос.
• Два часа след орален глюкозотолерантен тест, концетрация на кръвната глюкоза ≥11,1 mmol/l. Тестът се извършва по изискванията на СЗО, чрез глюкозно обременяване с 0,75гр/кг. телесна маса, не повече от 75 г, разтворена във вода.

Патогенеза на Захарен диабет тип 1

• Засегнатите имат абсолютен недостиг на инсулин и са склонни да развиват кетоацидоза.
• Повечето случаи са резултат от Т-клетъчно медиирана панкреато-островна  деструкция на бета клетките, която  се проявява клинично, когато около  90% от бета клетките са унищожени.
• Серумните маркери на автоимунния патологичен процес, включително антиостровноклетъчните GAD, IA-2, IAA, IA-2бета се установяват в 85-90% от индивидите, когато се открие хипергликемия на гладно.
• Възприемчивостта към автоимунния захарен диабет тип 1 се определя от множество гени (над 40  различни геномни локуса ), HLA гените са с най-силна асоциация.
• Отключващите фактори от околната среда (химични и/или вирусни), които предизвикват унищожаването на бета клетките в панкреаса, остават неизвестни в повечето случаи, но процесът обикновено започва месеци до години преди появата на клинични симптоми.
• Когато клиничната картина е характерна за диабет тип 1, но липсват антитела, то тогава диабетът се класифицира като диабет 1В (идеопатичен), но трябва да бъдат обсъдени и другите типове (диабет тип 2, моногенен диабет и т.н.).

Разграничаването между тип 1, тип 2 и моногенен е от съществено значение за лечението и подхода при обучението. Независимо от вида на диабета, дете, което е с тежка хипергликемия, метаболитни отклонения и кетонемия, изисква инсулинова терапия за преодоляване на метаболитните отклонения.

Фази на диабета при деца:

• предклиничен диабет;
• начална клинична изява на диабет;
• фаза на начална ремисия “меден месец на диабета”;
• хронична фаза на доживотна зависимост от екзогенен инсулин.

При децата клиничната изява е с класическата анамнеза за полидипсия, полиурия и загуба на тегло за около 2 до 6 седмици. Възможна е нетипична изява, това води до късното му диагностициране. При част от децата има бърза поява на симптомите и за няколко дни се развива диабетна кетоацидоза, а при други началото е бавно, в продължение на няколко месеца. Изследването на урината за глюкозурия и кетонурия е лесен начин за изключване на диабет при нетипичната му изява. Клиничното представяне на диабета може да варира от неспешно състояние, до тежка дехидратация, шок и диабетна кетоацидоза.

Диагностични затруднения, водещи до късно диагностициране на диабета

• При много малки деца с тежка кетоацидоза, поради по-бързото развитие на инсулиновия дефицит.
• Хипервентилацията може да бъде погрешно диагностицирана като пневмония или астма.
• Коремна болка, съчетана с кетоацидоза може да симулира остър хирургичен корем и да наложи консултация с хирург.
• Полиурията и енурезата могат да бъдат погрешно диагностицирани като инфекции на пикочните пътища.
• Полидипсията може да се приеме за психогенна.
• Повръщането да се счита като симптом на гастроентероколит или сепсис.

Лечение

Задължително инсулинолечение при диабет тип 1. Съвременното лечение се базира на научните постижение и на резултати от клинични проучвания при деца. Златeн стандарт е т.нар. базално-болусен режим на инжектиране на бързодействащ човешки инсулин или бързодействащ аналогов инсулин, преди всяко хранене и NPH инсулин или аналог с удължено действие за посрещане на базалните нужди.

Бързодействащият човешки инсулин има някои ограничения - да се инжектира 20-30 минути преди  хранене, действието му продължава до 6-8 часа, което предразполага към постпрандиални хипергликемии и препрандиални хипогликемии.

Недостатъците на NPH инсулина са свързани с наличието на максимален ефект (пик) и значителни интер- и интра-индивидуални  вариации. Инсулиновите аналози са създадени чрез промяна в аминокиселинната последователност, добавянето на нови аминокиселини или включването на странични вериги от мастни киселини в белтъчната структура на човешкия инсулин. Това променя скоростта на резорбция и продължителността им на действие.

В момента за приложение при деца са одобрени три бързодействащи инсулинови аналози – aspart  (NovoRapid),  lispro (Humalog) и  glulisine (Apidra). Както и два с удължено действие - glargine (Lantus) и datemir (Levemir).

Предимствата на бързодействащите инсулинови аналози са, че се абсорбират изключително бързо и достигат пикова концентрация два пъти по-бързо  от човешки бързодействащ инсулин, което премахва необходимостта от приложение 20-30 минути преди хранене и намалява постпрандиалната хипергликемия. Могат да се прилагат и непосредствено след хранене. Това е важно  за по-малките деца, поради непредвидимия им апетит. Прилагането им вечер намалява риска от нощна хипогликемия, особено за децата, където честотата на асимптомната нощна  хипогликемия е висока. Данните от проучвания, сравняващи метаболитните ефекти и фармакокинетични характеристики на  различните инсулинови аналози, показват че те са еквивалантни в своето действие. Не е установена статистически значима разлика при повлияване на глюкозната хомеостаза, ендогенната глюкозна секреция, плазмената концентрация на свободни мастни киселини, кетотела и глюкагон. Началото на действие е 5-15 минути след подкожното инжектиране, пикът настъпва след около 1-2 часа, а продължителността на действие е около 4-6 часа, съпоставен с 6-8 часа при бързодействащ човешки инсулин. Времето между инжектирането на инсулиновия аналог до достигане на максимален ефект не зависи от дозата  и е асоциирано в по-малка степен с мястото на въвеждане. Аналозите предлагат  по-голяма свобода на часовете за хранене и необходимостта от междинни закуски отпада.

Инсулинови аналози с продължително действие

Интермедиерните инсулини имат ограничения при имитиране на ендогенната базална инсулинова секреция. Основни недостатъци са подчертаната вариабилност на действието  и невъзможността да се поддържа стабилна постоянна концентрация (без  пикове) в рамките на денонощието. За намаляване на риска от нощна хипогликемия и сутрешна хипергликемия е необходимо NPH  инсулина да се инжектира вечер преди лягане за сън – (около  22 часа), а не по време на вечерното хранене. Бавнодействащите инсулинови аналози демонстрират по-малка вариабилност и по-голяма продължителност на  действието, като осигуряват безпикова базална инсулинова концентрация. При инсулин Детемир продължителността на действие, зависи от дозата - 0,4Е/кг., имат ефект за около 20 часа, като по-ниските дози имат по-кратка продължителност на действие. Това  може да изисква двукратно инжектиране при по-малки дози при децата.

Целта на лечението при захарен диабет тип 1 е подобряване на глюкозната хомеостаза, като стремежът е максимално да се наподоби естествената ендогенна инсулинова  секреция при здрави.

Устройствата за непрекъсната подкожна инсулинова инфузия, т.нар. „инсулинови помпи“, са алтернатива на базално-болусния режим, използват се бързодействащи инсулинови аналози. Предимствата им са спорни. Проучванията не показват подобрение на гликемичния контрол, по-висок или непроменен риск от диабетна кетоацидоза, съпоставен с базално-болусно лечение. Показват подобряване на удовлетвореността от лечението у пациентите и техните семейства.

Обучението на пациентите със захарен диабет тип 1 е неотменна част от тяхното комплексно лечение. Процесът на въоръжаване със знания и умения, необходими за осъществяване на самостоятелни грижи за диабета, справяне с кризисни ситуации и извършване на промени в начина на живот, е важен за успешен контрол на заболяването.

Хранене при захарен диабет тип 1

Диетичните препоръки за деца и юноши с диабет се базират на препоръките за здравословно хранене на всички деца и възрастни и следователно на цялото семейство. Хранителното обучение и съветите относно начина на живот трябва да се адаптират към индивидуалните нужди на всеки пациент. Целта е създаване на правилно хранително поведение и здравословни хранителни навици за цял живот. Достатъчно и подходящо количество енергиен внос и хранителни вещества за оптимален растеж, развитие и поддържане на здравословно тегло. Баланс между приема на храна, метаболитните нужди, разхода на енергия и профила на инсулиновото действие за постигане на оптимален гликемичен контрол. Превенция на острите усложнения - хипогликемия, хипергликемия, заболявания. Постигане и поддържане  на добро качество на живот.

Съвременната медицина и медицинска наука се развиват динамично и предлагат все нови и нови данни за етиологията, патогенезата, клиничното протичане на захарния диабет, при деца и юноши, и произтичащите правила за лечение. Важно е обществото и медицинските специалисти да са добре информирани и да реагират адекватно на нуждите на малките и подрастващи пациенти с диабет.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 3, 2015 г.

Автор:
Д-р Анелия Балабанова, детски ендокринолог,
“Централ онко хоспитал” Пловдив, Педиатрично отделение