Глиобластом

› Въведение

› Класификация

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Глиобластомът, наричан също мултиформен глиобластом (glioblastoma multiforme, GBM, астроцитом IV степен), е най-често срещаният злокачествен мозъчен тумор при възрастни индивиди. Той може да се локализира както в гръбначния, така и в главния мозък, като последната локализация е по-често срещана, и по-точно в темпорален и фронтален лоб.

Глиобластомът може да бъде с произход от предхождащ астроцитом от по-нисък клас или да възникне de novo в организма. Характеристиките на тумора са свързани с бързия му растеж и полиморфната му структура, трудно поддаваща се на лечение. 

Класификация

Според Световната здравна организация глиомите(астроцитомите) се класифицират по следния начин:

• I степен - пилоцитни астроцитоми, плеоморфни ксантоастроцитоми, субепендимални гигантоклетъчни астроцитоми и субепендимоми
• II степен - олигодендроглиоми, астроцитоми, смесени олигоастроцитоми
• III степен - анапластичен астроцитом
• IV степен - мултиформен глиобластом

Според последното пето издание на класификацията на туморите на централната нервна система на СЗО, публикувана през 2021г., GBM е предефиниран в съответствие с молекулярно изследване по отношение статуса на изоцитрат дехидрогеназа (IDH). По тази причина терминът „глиобластом“ сега се ползва изключително за описание на възрастни IDH-див тип тумори. По тази причина според определението на СЗО глиобластомът се дефинира като „дифузен астроцитен глиом от степен IV при възрастни, който е IDH-див тип и H3-див тип и притежава една или повече от следните генетични или хистологични характеристики:

• Микроваскуларна пролиферация
• Некроза
• TERT промотор мутация
• EGFR генна амплификация
• +7/-10 промяна броя на хромозомните копия

Епидемиология

Глиобластомът представлява най-често срещаната злокачествена неоплазия при възрастни индивиди, като съставлява приблизително до 15% от всички първични интракраниални неоплазми и до 55% от всички глиоми. Общата заболеваемост от глиобластом в световен мащаб нараства прогресивно и отбелязва най-висок ръст в Австралия, Северна и Западна Европа, Англия, както и Северна Америка.

В Съединените щати общото разпространение на глиобластома се равнява на около 9 новодиагностицирани на 100 000 души население. Отбелязва се също и полово предпочитание към мъжете и европеидната раса, най-ниска е честотата сред азиатците и тихоокеанското население.

Глиобластомът преференциално засяга възрастни лица, но може да се прояви във всяка възраст. Средната възраст на диагностициране на заболяването е 64 години, а пик на честотата се отбелязва в края на седмата декада от живота. Наличието на мултиформен глиобластом при деца е казуистична рядкост.

Етиология

В значителна част от случаите причините, поради които възниква глиобластомът, остават неизвестни. Фамилните глиоми представляват около 5% от злокачествените глиобластоми, а по-малко от 1% са свързаните с известен генетичен синдром като неврофиброматоза тип 1, синдром на Turcot, синдром на Lynch, синдром на Li-Fraumeni и други.

Единственият установен рисков фактор, който не е с фамилен характер и е доказан, е йонизиращото лечение на глава и шия (най-често при хора, работещи усилено с йонизация като рентгенографисти, ендоскописти и т.н.). Това се свързва по-голям риск от развитие на патологията, както и по-краткия латентен период.

Все още се проучва ролята на ежедневното използване на мобилни устройства, както и травмите на главата, нитрозо съединения и други професионални вредности като отключваща компонента на заболяването.

Клинична картина

Клиничната история на пациентите с глиобластом обикновено е кратка, като при 68% от тях манифестацията обхваща по-малко от 3 месеца и по-малко от 6 месеца при над 80% от пациентите. Обикновено симптоматиката, която се наблюдава, е пряко зависима от това в коя част на мозъка се развива глиобластомът, но водеща е неврологичната симптоматика и изхождащите от нея усложнения.

Така например, при локализация на процеса във фронталния дял, са характерни промените в настроението и личността, както и затруднения в говора с постепенно начало. При засягане теменния дял се наблюдават моно- или хемихипестезии, агнозоапраксия, аграфия, акалкулия. За локализация на процеса в тилния дял са характерни фотопсиите, а при слепоочния дял - сензорните афазии и поведенческите промени. Клиничната картина на глиобластома е прякозависима от общомозъчната симптоматика, която се развива в резултат на настъпващата интракраниална хипертенсия. Като цяло симптоматиката на глиобластома се владее от:

• Главоболие - най-тежко е сутрин или след първото събуждане
• Гадене
• Повръщане
• Диплопия и замъглено виждане
• Загуба на апетит
• Промяна в умствените възможности по отношение на концентрация, научаване на нова информация, загуба на дългосрочна памет и други
• Припадъци
• Гърчове
• Парестезии по крайниците, парези, парализи и мускулна хипотония унилатерално
• Промяна в слуховите възприятия
• Промяна в психичния статус
• Фокална симптоматика като афазия, хемипареза и т.н.

Диагноза

Диагнозата „глиобластом“ се основава на множество клинични и параклинични изследвания, сред които са:

• Анамнеза с последващ неврологичен статус за установяване на съответните неврологични дефицити, ако присъстват такива
• Образни методи на изследване - включват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. В сравнение с ядрено-магнитния резонанс, компютърната томография има по-малка диагностична стойност поради по-слабите изобразителни способности на метода, но е по-евтин. Ядрено-магнитният резонанс с контраст е по-скъп, но по-надежден метод поради факта, че създава изключително детайлни изображения както на здравата, така и на засегнатата тъкан.
• Магнитно-резонансна спектроскопия - аналогов метод на ЯМР, но приложение намира предимно за установяване на метаболитни промени в мозъчни тумори, инсулти, болест на Алцхаймер и други патологични процеси, засягащи главния мозък
• Лумбална пункция - прави се само по показания, единствено ако е изпълнено условието пациентът да няма повишено вътречерепно налягане
• Биопсия - повече от желателно е, тъй като освен като най-инвазивен, тя е и най-информативния метод за установяване хистологията на тумора, от която зависи и последващият лечебен план

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Анапластичен астроцитом
• Олигодендроглиом
• Остър или подостър церебрален хематом - епидурален или субдурален
• Енцефалит
• Множествена склероза
• Мозъчен абсцес
• Радиационна некроза

Лечение

Лечението на GBM остава трудно, тъй като не съществува съвременен подход, който да води до излекуване на състоянието, а само до подобряване на общата преживяемост. Въпреки това, при вече поставена диагноза глиобластом, стандартното му лечение се състои от максимална хирургична резекция на тумора с придружаваща постантибиотична терапия до 48 часа след извършването й, профилактика на дълбоките венозни тромбози, лъчетерапия, съпътстваща и адювантна химиотерапия с темозоломид.

Лечебно-терапевтичният план на всеки пациент трябва да бъде съобразен въз основа на неговите функционални особености - възраст, пол, общ физикален статус, както и авансиралост на процеса. Задължително присъстват и палиативни грижи както в началото, така и в края на клиничното протичане на болестта.

Прогноза

Прогнозата на мултиформения глиобластом е лоша. При оптимално лечение средната преживяемост на пациентите е между 12-15 месеца. Само при 3-7% от пациентите преживяемостта е над 5 години. Преживяемостта на пациентите намалява пропорционално с увеличаване на тяхната възраст. Независимо от напредъка, отбелязан цялостно в медицината и лечението на мултиформения глиобластом, прогнозата на заболяването остава недобра.

Изображения: Wikimedia Commons