Глиобластом

› Въведение

› Класификация

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Глиобластомът, наричан също мултиформен глиобластом(glioblastoma multiforme, GBM, астроцитом IV степен), е най-често срещаният злокачествен мозъчен тумор при възрастни индивиди. Той може да се локализира както в гръбначния, така и в главния мозък, като последната локализация е по-често срещана, и по-точно в темпорален и фронтален лоб.

Глиобластомът може да бъде с произход от предхождащ астроцитом от по-нисък клас или да възникне de novo в организма. Характеристиките на тумора са свързани с бързия му растеж и полиморфната му структура, трудно поддаваща се на лечение. 

Класификация

Според Световната здравна организация глиомите(астроцитомите) се класифицират по следния начин:

• I степен - пилоцитни астроцитоми, плеоморфни ксантоастроцитоми, субепендимални гигантоклетъчни астроцитоми и субепендимоми
• II степен - олигодендроглиоми, астроцитоми, смесени олигоастроцитоми
• III степен - анапластичен астроцитом
• IV степен - мултиформен глиобластом

Според последното пето издание на класификацията на туморите на централната нервна система на СЗО, публикувана през 2021г., GBM е предефиниран в съответствие с молекулярно изследване по отношение статуса на изоцитрат дехидрогеназа(IDH). По тази причина терминът „глиобластом“ сега се ползва изключително за описание на възрастни IDH-див тип тумори. По тази причина според определението на СЗО глиобластомът се дефинира като „дифузен астроцитен глиом от степен IV при възрастни, който е IDH-див тип и H3-див тип и притежава една или повече от следните генетични или хистологични характеристики:

• Микроваскуларна пролиферация
• Некроза
• TERT промотор мутация
• EGFR генна амплификация
• +7/-10 промяна броя на хромозомните копия

Епидемиология

Глиобластомът представлява най-често срещаната злокачествена неоплазия при възрастни индивиди, като съставлява приблизително до 15% от всички първични интракраниални неоплазми и до 55% от всички глиоми. Общата заболеваемост от глиобластом в световен мащаб нараства прогресивно и отбелязва най-висок ръст в Австралия, Северна и Западна Европа, Англия, както и Северна Америка.

В Съединените щати общото разпространение на глиобластома се равнява на около 9 новодиагностицирани на 100 000 души население. Отбелязва се също и полово предпочитание към мъжете и европеидната раса, най-ниска е честотата сред азиатците и тихоокеанското население.

Глиобластомът преференциално засяга възрастни лица, но може да се прояви във всяка възраст. Средната възраст на диагностициране на заболяването е 64 години, а пик на честотата се отбелязва в края на седмата декада от живота. Наличието на мултиформен глиобластом при деца е казуистична рядкост.

Етиология

В значителна част от случаите причините, поради които възниква глиобластомът, остават неизвестни. Фамилните глиоми представляват около 5% от злокачествените глиобластоми, а по-малко от 1% са свързаните с известен генетичен синдром като неврофиброматоза тип 1, синдром на Turcot, синдром на Lynch, синдром на Li-Fraumeni и други.

Единственият установен рисков фактор, който не е с фамилен характер и е доказан, е йонизиращото лечение на глава и шия(най-често при хора, работещи усилено с йонизация като рентгенографисти, ендоскописти и т.н.). Това се свързва по-голям риск от развитие на патологията, както и по-краткия латентен период.

Все още се проучва ролята на ежедневното използване на мобилни устройства, както и травмите на главата, нитрозо съединения и други професионални вредности като отключваща компонента на заболяването.

Клинична картина

Клиничната история на пациентите с глиобластом обикновено е кратка, като при 68% от тях манифестацията обхваща по-малко от 3 месеца и по-малко от 6 месеца при над 80% от пациентите. Обикновено симптоматиката, която се наблюдава, е пряко зависима от това в коя част на мозъка се развива глиобластомът, но водеща е неврологичната симптоматика и изхождащите от нея усложнения.

Така например, при локализация на процеса във фронталния дял, са характерни промените в настроението и личността, както и затруднения в говора с постепенно начало. При засягане теменния дял се наблюдават моно- или хемихипестезии, агнозоапраксия, аграфия, акалкулия. За локализация на процеса в тилния дял са характерни фотопсиите, а при слепоочния дял – сензорните афазии и поведенческите промени. Клиничната картина на глиобластома е прякозависима от общомозъчната симптоматика, която се развива в резултат на настъпващата интракраниална хипертенсия.  Като цяло симптоматиката на глиобластома се владее от:

• Главоболие – най-тежко е сутрин или след първото събуждане
• Гадене
• Повръщане
• Диплопия и замъглено виждане
• Загуба на апетит
• Промяна в умствените възможности по отношение на концентрация, научаване на нова информация, загуба на дългосрочна памет и други
• Припадъци
• Гърчове
• Парестезии по крайниците, парези, парализи и мускулна хипотония унилатерално
• Промяна в слуховите възприятия
• Промяна в психичния статус
• Фокална симптоматика като афазия, хемипареза и т.н.

Диагноза

Диагнозата „Глиобластом“ се основава на множество клинични и параклинични изследвания, сред които са:

• Анамнеза с последващ неврологичен статус за установяване на съответните неврологични дефицити ако присъстват такива
• Образни методи на изследване – те включват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. В сравнение с ядрено-магнитния резонанс, компютърната томография има по-малка диагностична стойност поради по-слабите изобразителни способности на метода, но е по-евтин. Ядрено-магнитният резонанс с контраст е по-скъп, но по-надежден метод поради факта, че създава изключително детайлни изображения както на здравата, така и на засегнатата тъкан.
• Магнитно-резонансна спектроскопия – аналогов метод на ЯМР, но приложение намира предимно за установяване на метаболитни промени в мозъчни тумори, инсулти, болест на Алцхаймер и други патологични процеси, засягащи главния мозък
• Лумбална пункция – тя се прави само по показания единствено ако е изпълнено условието пациентът да няма повишено вътречерепно налягане
• Биопсия – повече от желателно е, тъй като освен като най-инвазивен, тя е и най-информативния метод за установяване хистологията на тумора, от която зависи и последващият лечебен план

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Анапластичен астроцитом
• Олигодендроглиом
• Остър или подостър церебрален хематом – епидурален или субдурален
• Енцефалит
• Мултиплена склероза
• Мозъчен абсцес
• Радиационна некроза

Лечение

Лечението на GBM остава трудно, тъй като не съществува съвременен подход, който да води до излекуване на състоянието, а само до подобряване на общата преживяемост. Въпреки това, при вече поставена диагноза „Глиобластом“, стандартното му лечение се състои от максимална хирургична резекция на тумора с придружаваща постантибиотична терапия до 48 часа след извършването и, профилактика на дълбоките венозни тромбози, лъчетерапия, съпътстваща и адювантна химиотерапия с темозоломид(темодар).

Лечебно-терапевтичният план на всеки пациент трябва да бъде съобразен въз основа на неговите функционални особености – възраст, пол, общ физикален статус, както и авансиралост на процеса. Задължително присъстват и палиативни грижи както в началото, така и в края на клиничното протичане на болестта.

Прогноза

Прогнозата на мултиформения глиобластом е лоша. При оптимално лечение средната преживяемост на пациентите е между 12-15 месеца. Само при 3-7% от пациентите преживяемостта е над 5 години. Преживяемостта на пациентите намалява пропорционално с увеличаване на тяхната възраст. Независимо от напредъкът, отбелязан цялостно в медицината и лечението на мултиформения глиобластом, прогнозата на заболяването остава недобра.

Изображение: Mikael H?ggstr?m, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest:  None Mikael H?ggstr?m, M.D.Consent note: Consent from the patient or patient's relatives is regarded as redundant, because of absence of identifiable features (List of HIPAA identifiers) in the media and case information (See also HIPAA case reports guidance)., CC0, via Wikimedia Commons; No machine-readable author provided. KGH assumed (based on copyright claims)., CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons; James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons;