Болест на Гоше

› Въведение

› Честота

› Причини

› Симптоми

› Видове болест на Гоше

› Изследване и диагноза

› Лечение при болест на Гоше

› Прогноза

Въведение

Болестта на Гоше представлява рядко срещано генетично заболяване, при което поради липсата на специфичен ензим настъпва натрупване на определени мастни вещества в черния дроб, слезката, костите с развитие на полиорганни увреждания и голямо разнообразие от клинични прояви.

Състоянието се среща още под термините синдром на Гоше, дефицит на глюкоцереброзидаза, глюкоцереброзидоза, керазинова липоидоза и други.

Честота

Болестта на Гоше показва честота от порядъка на 1 на 50 000 до 1 на 100 000 души от общата популация. Тип 1 е най-често срещаната форма на състоянието, като се наблюдава главно в Европа, Канада, САЩ, Израел, засягайки многократно по-често евреите ашкенази, като при тях честотата се изчислява на 1 на 500 до 1000 души, като в някои райони честотата е дори и по-висока. Някои проучвания в САЩ показват носителство сред евреите ашкенази при 1 на 15 души, а за общата популация носителството се изчислява на около 1 на 100 души.

Тип 2 и тип 3 на болестта на Гоше са разпространени предимно в някои райони на Египет, Индия, Япония, Швеция, Полша, като честотата им е ниска.

Причини

Болестта на Гоше представлява генетично заболяване, което се предава по автозомно рецисивен механизъм. Всеки от родителите е носител на дефектния ген, като не е задължително да имат проявено заболяване.

Болестта на Гоше се дължи на мутации в гена GBA (1q21), който кодира специфичен лизозомален ензим, наречен глюкозареброзидаза или в много редки случаи е отговорен за кодирането на неговия активиращ протеин, известен като сапозин С. Този ензим разгражда глюкоцереброзид (вид мастно вещество) до глюкоза и церамид (по-проста мастна молекула).

Дефицитът на ензима глюкоцереброзидаза води до натрупване на отлагания до токсични нива в клетките на ретикулоендотелната система на черния дроб, слезката, костния мозък, вследствие на което органите се увреждат и настъпват характерните за заболяването клинични прояви и усложнения.

Симптоми

Клиничното протичане при болестта на Гоше показва изключително голяма вариабилност ред отделните засегнати лица, като влияние върху вида на оплакванията и тяхната тежест оказват вида на болестта на Гоше, възрастта на поява на първите признаци, наличието на придружаващи заболявания и редица други фактори.

Сред основните симптоми при болест на Гоше се включват:

• засягане на вътрешните органи: изключително характерен белег на болестта, наблюдаван при всички засегнати, е увеличаването размера на слезката (спленомегалия), черния дроб (хепатомегалия) или и двата органа (хепатоспленомегалия). От своя страна промените в слезката водят до намаляване броя на тромбоцитите и свързания с тях висок риск от кървене. При много от пациентите се наблюдава натрупване на отлагания по хода на респираторния тракт, което води до задух, поява на кашлица, затруднено дишане и други
• кожни прояви: при част от засегнатите се наблюдават някои характерни кожни белези, а именно поява на кафеникави на цвят петна, повишена чувствителност и дразнимост на кожата, склонност към изсушаване и дерматит
• нарушения на хемопоезата: хематологичните прояви са характерни и чести и включват анемия и свързаните с нея промени в апетита, умора, главоболие, слабост, сънливост и други, както и намаление нивата на тромбоцитите, което се асоциира с лесно образуване на синини и висок риск от спонтанно или провокирано от минимална травма кървене (вариращо от чести кръвотечения от носа и венците до риск от кървене от вътрешните органи)

• скелетни нарушения: наблюдават се артрит, болки в костите и ставите, увреждания по хода на ставите, остеонекроза, риск от патологични фрактури (счупване на кости без травматичен момент или след минимална травма)
• неврологични прояви: болестта на Гоше тип 2 и тип 3 се характеризира с различни по вид неврологични прояви, включително прогресивна енцефалопатия с апраксия, епилепсия, атаксия, забавяне на психическото и умственото развитие, зрителни нарушения, гърчове, мускулни спазми, нарушения в координацията и много други
• усложнения: характерни усложнения, особено при тип 1 и тип 3, са забавяне на растежа и настъпването на пубертета при деца, остеопоротични промени, нарушения в походката, анемия, тромбоцитопения, синдром на хроничната умора, повишен онкологичен риск с развитие на миелом, левкемия, лимфоми

Видове болест на Гоше

Различават се няколко основни типа на болестта на Гоше, като класификацията е с предимно ориентировъчно значение, главно за клиничното протичане, тежестта, хода на болестния процес и прогнозата:

• тип 1: нарича се още неневропатична болест на Гоше, тъй като главният и гръбначният мозък не са засегнати от процеса. Това е най-често срещаната форма на заболяването, съставлявайки приблизително 90 процента от всички случаи. Симптомите при тип 1 могат да стартират от ранното детство или в зряла възраст, като варират в значителна степен по тежест и особености между отделните пациенти. При ранно стартиране на подходяща терапия и добър отговор към нея продължителността на живот и качеството на живот не се засягат съществено
• тип 2: нарича се още остра инфантилна невропатия и засяга най-често бебета във възрастта между 3 и 6 месеца, като честотата му е от порядъка на 1 на 100 000 живородени. Протича освен с характерните за състоянието увреждания на вътрешните органи, скелета и хемопоезата, също и с прогресивни увреждания на мозъка, гърчове, ригидност на крайниците, нарушения в преглъщането. Тежките неврологични нарушения са причина за високата смъртност на тази форма, като засегнатите деца обикновено завършват летално на възраст до две години

• тип 3: тип 3 се означава още като хронична невропатия, като подобно на тип 2 се характеризира с неврологични увреждания, но те са в значително по-леко проявена степен. Честотата също е в рамките на 1 на 100 000 живородени и се характеризира с бавна прогресия на оплакванията. Засегнатите деца при ранно, подходящо и целенасочено лечение могат да оцелеят до ранна тийнейджърска възраст или дори до зряла възраст
• перинатална летална форма: това е най-тежката форма на болестта на Гоше, която представлява подвариант на тип 2. Асоциира се с тежки, животозастрашаващи усложнения, стартиращи преди раждането. Характерни са генерализирани отоци с хидропс феталис, ихтиоза (суха, лющеща се кожа), хепатоспленомегалия, сериозни неврологични увреждания. Бебетата се раждат мъртви или оцеляват само няколко дни след раждането
• кардиоваскуларна форма (тип 3с): друга, сравнително рядко срещана форма на болестта на Гоше, е така наречената кардиоваскуларна форма или болест на Гоше от сърдечно-съдов тип. Представлява подвариант на тип 3, при който превалират проявите от страна на сърдечно-съдовата система. Настъпва калциране на сърдечните клапи, зрителни аномалии, костни увреждания, спленомегалия, проявена в сравнително лека степен

Изследване и диагноза

Поставянето на диагнозата при болестта на Гоше обикновено се основава на подробен разпит, преглед и анализ на информацията, получена в хода на редица лабораторни, генетични и образни изследвания:

• анамнеза и физикални находки: данни за позитивна фамилна анамнеза, давност и особености на оплакванията, установени други подлежащи заболявания, прием на лекарства. Важно при децата е сравняване на ръста, теглото и гръдната обиколка със стандартните за възрастта с цел установяване на изоставане в растежа. При всички се извършва палпация на корема за установяване на увеличение в размерите на слезката и/или черния дроб, което е характерен белег на болестта на Гоше. Необходим е оглед на кожа и видими лигавици, установяване на петехии и екхимози, костни деформации и други
• генетична консултация: генетична консултация и генетичен анализ могат да потвърдят наличието на болестта и носителство при родителите. Генетична консултация се препоръчва при лица от еврейски произход, ашкенази, при планиране на бременност за оценка на риска
• лабораторни изследвания: проследяват се нивата на кръвните показатели за дейността на хемопоезата (особено еритроцити и тромбоцити), чернодробните ензими, показатели за бъбречната функция, а в някои лаборатории може да се извърши специфичен тест за проследяване нивата на ензима, асоцииран с болестта на Гоше (глюкозареброзидаза)

• образна диагностика: за оценка на прогресията на заболяването, риска от усложнения и определяне на цялостния статус при пациента периодично се назначават образни изследвания на костите (двуенергийна рентгенова абсорбциометрия, дензитометрия), ядрено-магнитен резонанс, ехография на коремни органи и други, по преценка на лекуващия лекар

Диференциалната диагноза при болест на Гоше изисква различаване от други лизозомни нарушения, някои хематологични заболявания, като лимфом, хронична лимфоцитна левкемия, болест на Хочкин и други.

Лечение при болест на Гоше

Липсва разработена етиологична терапия за дефинитивно лечение на болестта на Гоше, но съвременната медицина предоставя редица средства и методи за овладяване на част от проявленията, превенция на усложненията и подобряване качеството и продължителността на живот, главно при лица с тип 1 и тип 3 болест на Гоше.

При някои от засегнатите, главно с тип 1, проявите на заболяването може да са едва набелязани и съответно да не се налага провеждане на специфична терапия, а само периодични профилактични изследвания.

При значителна част от пациентите се прилагат някои от следните терапевтични опции:

• ензимна заместителна терапия: опция на избор при пациенти с тип 1 и тип 3 болест на Гоше е ензимната заместителна терапия (приложение на синтетичен ензим, идентичен на този, който липсва), която включва интравенозни апликации през две седмици. Следва да се има предвид рискът от алергична реакция, което налага стриктно наблюдение на пациентите
• лекарства: лечение с миглустат (потиска действието на ензима глюкозилцерамид и по този начин пречи на производството на мастни вещества), лекарства за превенция на остеопоротичните промени, симптоматични средства за овладяване на някои от оплакванията се прилагат при много от пациентите

• хемотрансфузии: кръвопреливане може да се наложи при значителна част от засегнатите, главно във връзка с проявите от страна на хемопеозата. В този случаи кръвопреливането се явява симптоматично лечение и следва да се повтаря периодично
• трансплантация на костен мозък: при пациенти, при които медикаментозното лечение не води до желаните резултати, за облекчаване на част от хематологичните и някои от системните прояви на болестта, може да се обмисли извършване на костномозъчна трансплантация или трансплантация на стволови клетки. Процедурата крие своите рискове и има редица ограничения, поради което не се прилага рутинно и като опция на първи избор
• спленектомия: частична спленектомия (отстраняване на част от слезката) или пълна спленектомия (отстраняване на цялата слезка) е било единствено лечение в близкото минало. Към днешна дата интервенцията се налага само като последна мярка и липса на ефект от другите лечебни опции

Прогноза

Прогнозата при болест на Гоше зависи до голяма степен от нейния вид. Така например при тип 1 с навременно стартирало и целенасочено лечение прогнозата е много добра, като значителна част от пациентите водят нормален начин на живот, без разлики в продължителността му в сравнение с общата популация.

Най-лоша е прогнозата за тип 2, тъй като децата рядко доживяват до две годишна възраст във връзка с тежките неврологични и системни усложнения.

При тип 3 прогнозата се определя до голяма степен от особеностите и тежестта на протичане, като при подходяща терапия засегнатите могат да доживеят до активна възраст.

Изображения: freepik.com