Автоимунен енцефалит

› Въведение

› Какво е автоимунен енцефалит?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Автоимунният енцефалит представлява рядко, но потенциално животозастрашаващо възпалително заболяване на мозъка, при което имунната система атакува собствени невронални структури. Заболяването протича остро или подостро и често започва с психични промени, последвани от неврологични симптоми, гърчове и нарушения в съзнанието. Може да бъде идиопатично, постинфекциозно или паранеопластично. Ранното разпознаване и навременната имунотерапия са от решаващо значение, тъй като автоимунният енцефалит е потенциално обратим, но при забавено лечение води до тежки усложнения.

Какво е автоимунен енцефалит?

Автоимунният енцефалит представлява група от редки, но потенциално животозастрашаващи възпалителни заболявания на мозъка, при които имунната система погрешно атакува структури на централната нервна система. В резултат се развива възпаление на мозъчната тъкан, водещо до остро или подостро нарушение на мозъчните функции.

Заболяването се причинява от автоантитела, насочени срещу повърхностни или вътреклетъчни антигени на невроните, синапсите или йонните канали. Най-често те засягат лимбичната система (включва структури, отговорни за паметта, емоциите и поведението).

Автоимунният енцефалит може да се развие самостоятелно или като паранеопластичен синдром, асоцииран с подлежащ тумор. Клиничното начало обикновено е бързо прогресиращо, в рамките на дни до седмици, като може да включва промени в поведението, гърчове, нарушения в съзнанието.

Причини и рискови фактори

Автоимунният енцефалит възниква вследствие на патологична имунна реакция, при която организмът образува автоантитела срещу собствени невронални структури. В зависимост от механизма и контекста на възникване, заболяването може да бъде идиопатично, постинфекциозно или паранеопластично:

• имунни причини: в основата на автоимунния енцефалит стои продукцията на автоантитела, насочени срещу повърхностни невронални антигени, йонни канали и свързани протеини и вътреклетъчни антигени. Антителата срещу повърхностни антигени обикновено са свързани с по-добър терапевтичен отговор, докато тези срещу вътреклетъчни структури често протичат по-тежко
• паранеопластични причини: част от автоимунните енцефалити по същество представляват паранеопластични синдроми, свързани с подлежащ злокачествен процес, като най-често се асоциират с тератом на яйчника, дребноклетъчен карцином на белия дроб, тумори на тестисите, тимом, рак на гърдата. В тези случаи имунната система реагира срещу туморни антигени, които имат сходство с невроналните структури
• постинфекциозни тригери: инфекциите могат да действат като спусък за автоимунния процес чрез механизми на молекулярна мимикрия и нарушена имунна регулация. Най-често се обсъждат вирусни инфекции (херпес симплекс вирус, грипни вируси), постхерпетичен автоимунен енцефалит и други

Към рисковите фактори за развитие на автоимунен енцефалит се отнасят наличието на онкологично заболяване, подлежащи други автоимунни заболявания, скорошна тежка инфекция на централната нервна система, млада възраст и женски пол (при някои форми).

В значителна част от случаите не се установява конкретна причина, което налага висока клинична бдителност и бърза диагностична стратегия.

Симптоми

Автоимунният енцефалит обикновено започва остро или подостро, с бързо прогресиращи симптоми в рамките на дни до седмици. Клиничното протичане показва голяма вариабилност и може да включва:

• психични и поведенчески симптоми: в много случаи първите прояви са психиатрични, като внезапни промени в поведението и личността, тревожност, депресивни симптоми, психотични прояви (налудности, халюцинации), агресивност, дезорганизирано поведение, безсъние и други
• когнитивни нарушения: засягането на лимбичната система води до нарушение на краткотрайната памет, затруднена концентрация, дезориентация, бързо влошаване на когнитивните функции
• неврологични симптоми: с напредване на заболяването се появяват епилептични припадъци, често резистентни на стандартна антиепилептична терапия, нарушения в говора, неволеви движения, тремор, миоклонус, мускулна ригидност или хипотония, нарушено съзнание, вариращо от сомнолентност до кома
• автономна дисфункция: при част от пациентите се развиват тежки нарушения на вегетативната нервна система, включително тахикардия или брадикардия, колебания в артериалното налягане, хипертермия, нарушения в дишането и други

В началото на заболяването често се наблюдават неспецифични оплаквания като главоболие, повишена температура, обща отпадналост, грипоподобни симптоми, което в комбинация с някои от другите неспецифични и твърде разнородни прояви често става причина за погрешна диагноза и забавяне на диагностичния и съответно на лечебния процес.

Усложнения

Автоимунният енцефалит е сериозно заболяване, което при липса на навременна диагноза и лечение може да доведе до тежки, трайни и животозастрашаващи усложнения:

• трайни когнитивни нарушения: едно от най-честите дългосрочни усложнения е трайно нарушение на паметта, затруднена концентрация, забавено мислене, промени в личността и поведението
• епилепсия: продължителното възпаление на мозъчната тъкан може да доведе до развитие на хронично епилептично заболяване, резистентни на лечение припадъци, нужда от дългосрочна антиепилептична терапия
• двигателни и речеви нарушения: при част от пациентите се наблюдават персистираща мускулна слабост, нарушения в координацията, дизартрия или афазия, неволеви движения
• автономни и системни усложнения: тежката автономна дисфункция може да доведе до сърдечни аритмии, дихателна недостатъчност, нестабилно кръвно налягане, нужда от интензивно лечение и апаратна вентилация

При забавена диагноза, тежко протичане или липса на адекватен терапевтичен отговор, автоимунният енцефалит може да завърши с летален изход.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при автоимунен енцефалит изисква бърза и целенасочена оценка, тъй като заболяването често имитира инфекциозен енцефалит или първично психиатрично разстройство. Диагностичният процес се основава на клиничната картина, изключване на инфекциозна причина и доказване на автоимунна активност:

• разпит и преглед: необходим е обстоен разпит на пациента, като подозрението за автоимунен енцефалит трябва да се повдигне при бързо прогресиращи психични симптоми, новопоявили се епилептични припадъци, когнитивен спад, нарушения в съзнанието, автономна дисфункция. Комбинацията от психиатрични и неврологични прояви с остро начало е силно подозрителна
• изследване на ликвор: ликворното изследване е ключово и може да покаже леко до умерено повишен брой клетки (лимфоцитна плеоцитоза), повишен протеин, изключване на инфекциозен причинител. Автоантитела често се откриват по-надеждно в ликвора, отколкото в серума
• серологични изследвания: провежда се тестуване за автоантитела, насочени срещу невронални антигени и паранеопластични антитела. Наличието на специфични антитела подкрепя диагнозата и има прогностично значение
• образни изследвания: с важно значение са образните изследвания, особено ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, електроенцефалография и други, които подпомагат диагнозата и допринасят за улесняване на диференциалната диагноза

При съмнение за паранеопластичен енцефалит е задължително назначаването на образно изследване на гръден кош, корем и малък таз, гинекологичен или урологичен преглед, повторен скрининг при първоначално отрицателни резултати.

Лечение

Автоимунният енцефалит е неврологично спешно състояние, при което лечението трябва да започне незабавно, често още при силно клинично подозрение. Целта е потискане на автоимунния възпалителен процес, стабилизиране на пациента и предотвратяване на трайни мозъчни увреждания:

• първа линия имунотерапия: началното лечение включва високодозови кортикостероиди (например метилпреднизолон интравенозно), интравенозни имуноглобулини, плазмафереза. Тези методи могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация, в зависимост от тежестта на състоянието и клиничния отговор
• втора линия имуносупресивна терапия: при липса на адекватен ефект се преминава към ритуксимаб, циклофосфамид и други
• лечение на подлежащ тумор: при паранеопластичен автоимунен енцефалит е необходимо хирургично отстраняване на тумора, насочено онкологично лечение и регулярно проследяване
• симптоматично и поддържащо лечение: паралелно се прилагат подходяща антиепилептична терапия, контрол на психотичните симптоми, лечение на автономната дисфункция, интензивно лечение при тежки случаи

След острия стадий е необходима неврологична и когнитивна рехабилитация, психиатрична подкрепа, продължително наблюдение за рецидиви.

Прогноза

Прогнозата при автоимунен енцефалит е вариабилна, но в много случаи благоприятна при ранна диагноза и своевременно започнато лечение. Забавеното лечение, тежкото начало и паранеопластичните форми са свързани с по-висок риск от трайни когнитивни увреждания, хронична епилепсия или летален изход. Дългосрочното проследяване е необходимо във връзка с риск от рецидиви.

Изображения: freepik.com