Повишена алкална фосфатаза

› Въведение

› Подтипове

› По-чести причини за възникване 

› Изследване и диагноза

Въведение

Повишена алкална фосфатаза представлява установяване на високи стойности на ензима алкална фосфатаза (АФ) в кръвта. Референтни стойности на АФ: за възрастни мъже и жени: 98-279 U/l; за подрастващи и бременни: 190-1000 U/l. Ензимът се намира в почти всички органи, но в сравнително по-висока концентрация се намира в епителните клетки на червата, в проксималните бъбречни каналчета, костите (остеобластите), жлъчните капиляри, черния дроб, плацентата, слезката и левкоцитите. Повишените стойности на ензима насочват за увреждане в съответните органи.

Алкалната фосфатаза (АФ) е ензим, който хидролизира различни фосфатни естери и осъществява трансфера на фосфатни радикали върху друг акцептор при алкално рН. Физиологично повишение се наблюдава по време на растежа при деца и юноши, както и при бременност. Патологично повишени стойности обикновено насочват към заболявания на хепатобилиарната система, костни патологии или неопластични процеси.

Повишена алкална фосфатаза може да се дължи на:

• Болести на костно-мускулната система и на съединителната тъкан - болест на Пейджет (Paget's disease), остеомалация, остеомиелит, остеопороза.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - рахит, първичен хиперпаратиреоидизъм, хипофизарен нанизъм, първичен хипотиреоидизъм.
• Болести на храносмилателната система - холестаза, автоимунен хепатит, алкохолен хепатит, чернодробна цироза, холецистит, първичен билиарен холангит, склерозиращ холангит, чернодробна стеатоза, холедохолитиаза, обструкция на жлъчните пътища.
• Инфекциозни и паразитни болести - вирусен хепатит, туберкулоза, инфекция с CMV, сепсис.
• Симптоми, признаци и отклонения от нормата - жълтеница.
• Травми, отравяния и някои други последици от въздействието на външни причини - фрактура.
• Бременност, раждане и послеродов период - бременност.
• Новообразувания - първични и вторични костни тумори, полицитемия вера, хепатоцелуларен карцином, чернодробни метастази, карцином на панкреаса, карцином на жлъчния мехур, карцином на жлъчните пътища, Ходжкинов лимфом. 
• Външни причини за заболеваемост и смъртност - прием на медикаменти (верапамил, карбамазепин, фенитоин, алопуринол, еритромицин, хормонални контрацептиви).

Подтипове 

Алкалната фосфатаза (АФ) представлява ензим, който катализира хидролизата на фосфатни естери в алкална среда. Тя участва в процесите на фосфатен метаболизъм, минерализация на костите и транспорт на молекули през клетъчните мембрани. Видовете алкална фосфатаза при човека са няколко основни изоензима, които се различават по тъканен произход и биохимични свойства. Най-важните са: 

• Чернодробна: произхожда от хепатоцитите и епитела на жлъчните канали. Повишава се при холестаза, хепатити, цироза и обструкция на жлъчните пътища.
• Костна: синтезира се от остеобластите и отразява активността на костната тъкан. Повишава се при състояния като болест на Paget, остеомалация, фрактури и метастази в костите.
• Интестинална: синтезира се в епитела на тънките черва и може да се повиши при някои физиологични и патологични състояния, например след прием на мазна храна или при някои чревни заболявания.
• Бъбречна: синтезира се главно в проксималните тубули на нефрона и участва в процесите на реабсорбция и обмяна на фосфати. Обикновено този изоензим не се открива в значителни количества в серума, тъй като се задържа в бъбречната тъкан и не преминава в кръвта.
• Герминативна: представлява изоензим, експресиран в тестисите и някои тумори на зародишните клетки.  
• Плацентарна: продуцира се от плацентата по време на бременност. Повишаването на ензима алкална фосфатаза е физиологично в последния триместър, но може да бъде и индикатор за плацентарни увреждания или някои неоплазии.

По-чести причини за възникване

Физиологични процеси

Физиологично повишени стойности на алкална фосфатаза (АФ) се наблюдават в различни етапи от живота, когато в организма протичат активни процеси на растеж, развитие и клетъчна пролиферация. Това повишение не е признак на заболяване, а отразява засилената метаболитна активност на определени тъкани.

• Детска и юношеска възраст - По време на растежа при децата и юношите се наблюдават естествено по-високи стойности на АФ поради активната остеобластна дейност. В този период костната тъкан се формира и ремоделира интензивно, което води до увеличено освобождаване на костната изоформа на ензима в кръвта. Пикови стойности се отчитат през пубертета, когато скоростта на костен растеж е най-голяма.
• Бременност - При бременните жени, особено през втория и третия триместър, се повишава активността на плацентарната алкална фосфатаза. Това е физиологично явление, свързано с узряването и функционалната активност на плацентата, която продуцира ензима в големи количества. Повишените стойности подпомагат транспорта на фосфати и калций между майката и плода.
• Заздравяване на костни фрактури - При процеса на костно възстановяване след счупване също се наблюдава временно повишение на AФ. Това е резултат от активността на остеобластите, които синтезират нова костна тъкан и отделят ензима по време на минерализацията.

Чернодробно заболяване

Най-честите чернодробни заболявания, които водят до висока алкална фосфатаза са тези, при които има затруднение или блокиране на изтичането на жлъчка. Най-често това се наблюдава при:

• Хепатит: При остри или хронични хепатити може да се наблюдава умерено повишение на ALP, което отразява участието на жлъчните каналчета в възпалителния процес. При тези случаи обаче по-значително се покачват трансаминазите (ALАT и ASАT). 

» Повече информация по темата: Хепатит 

• Цироза: В напредналите стадии на цироза, особено при билиарна цироза, се наблюдава повишение на алкална фосфатаза в резултат на фиброзни промени и нарушен жлъчен дренаж.

» Повече информация по темата: Цироза на черния дроб

• Инфилтративни заболявания: Състояния като метастази в черния дроб, саркоидоза, амилоидоза и туберкулоза могат да доведат до повишени нива на AФ в резултат на инфилтрация на чернодробния паренхим.

Холестаза

Най-честата причина за значително повишаване на ензимът алкална фостатаза е холестазата. Това е процес, който се дължи на нарушение в образуването, секрецията или оттичането на жлъчен сок (жлъчка). Холестазата може да бъде:

• Интрахепатална холестаза: резултат от дефекти във формирането или секрецията на жлъчка от хепатоцитите или малките интрахепатални жлъчни пътища. Причини включват първичен билиарен холангит, първичен склерозиращ холангит, медикаментозно индуцирана холестаза, вирусни инфекции, инфилтративни заболявания и генетични дефекти.
• Екстрахепатална холестаза: дължи се на механична обструкция и застой на жлъчка в жлъчните пътища. Най-често обструкцията се дължи на наличие на жлъчни камъни, стриктури, тумори на панкреаса или холедоха. 

Клинично, холестазата се проявява със симптоми на постоянна умора, сърбеж по кожата, жълтеница, потъмняване на урината и изсветляване на изпражненията.

» Повече информация по темата: Холестаза

Костни заболявания

Повишените стойности на алкална фосфатаза при костни заболявания са резултат от засилена активност на остеобластите - клетките, отговорни за образуването и минерализацията на костната тъкан.

Болест на Paget: Това е хронично заболяване, характеризиращо се с некоординирано костно ремоделиране. Характерна е усилена резорбция от остеокластите и последваща прекомерна, но неправилна костна формация от остеобластите.

» Повече информация по темата: Болест на Paget

• Остеопороза: Заболяване, характеризиращо се с намалена костна плътност и нарушена микроархитектура на костната тъкан. Това води до повишена чупливост на костите и риск от фрактури. Наблюдава се повишение на AФ, което корелира с активността на костния метаболизъм и се повлиява от анти-резорбтивна терапия.

» Повече информация по темата: Остеопороза 

• Рахит и остеомалация: Рахитът е детско заболяване на растящите кости, причинено от дефицит на витамин D, калций или фосфати. Това води до нарушена минерализация на костите. В резултат на това те стават меки и деформирани. Остеомалацията е заболяване еквивалентно на рахита, с разликата че среща при възрастни. Характеризира с недостатъчна минерализация на вече формираната костна тъкан.

» Повече информация по темата: Рахит 

Прием на медикаменти 

Приемът на определени медикаменти може да доведе до повишени стойности на алкална фосфатаза (AФ) в кръвта. Това обикновено се дължи на лекарствено индуцирана холестаза, увреждане на черния дроб или промени в костния метаболизъм.

Примери за такива лекарства включват: 

• Антиконвулсанти
• Антидепресанти
• Цитостатици 
• Имуносупресори
• Орални контрацептиви

Изследване и диагноза

Поставянето на диагноза се базира на клинична оценка на настоящите симптоми и назначаване на лабораторни изследвания от лекар. 

Анамнеза: Поставянето на диагноза започва с разпит на пациента относно настоящите оплаквания. Проверява се за наличието на симптоми като умора, сърбеж, болка в дясното подребрие, костни болки или деформации, както и прием на медикаменти, алкохол, наличие на хронични заболявания или скорошни фрактури.

Физикален преглед: Извършва се оглед за жълтеница, кожен сърбеж, промяна в цвета на урината и изпражненията, както и палпация за болезненост или увеличение на черния дроб и слезката. При съмнение за костно засягане се оценяват деформации, болка при натиск и ограничение на движенията.

Кръвни изследвания: Диагностичният процес продължава с вземане на кръвна проба - изследват се общите нива на алкална фосфатаза в кръвния серум. Ако се установят повишени стойности се назначават допълнителни биохимични изследвания, които подпомагат уточняването на причината. Такива показатели включват:

• Аспартат аминотрансфераза (АСАТ)
• Аланин аминотрансфераза (АЛАТ)
• Гама-глутамилтрансфераза (ГГТ)
• Билирубин (общ и директен)
• Креатинин
• Калций, фосфор и витамин D
• Паратхормон (PTH)
• Лактатдехидрогеназа (LDH)

Електрофореза: При нужда може да се извърши изследване на отделните изоензими на алкалната фосфатаза чрез електрофореза. Това позволява по-точно разграничаване на произхода на ензимната активност.

Образни изследвания: За допълнително уточнение на диагнозата се прилагат инструментални методи като ехография на черен дроб и жлъчни пътища, рентгенография, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). 

Изображения: freepik.com