Увреждания на плода и новороденото от използване на анестезия и аналгетици на майката по време на бременността, раждането и родоразрешаването МКБ P04.0

Акушерската болка започва още в ранния стадий на раждането и се усеща от родилката като теглене и болка ниско в гърба, с прогресиране на раждането и със спускането на предлежащата част болката се засилва и мени локализацията си като най-болезнен е периодът на изгонването.

Болката затруднява хода на раждането, налице е освен психическа реакция на родилката така и "изсипване" на стресови хормони водещи до реакции и в майчиния, и във феталния организъм, което налага борба с болката.

Основните медикаменти използвани за премахване на болката са аналгетици - медикаменти повлияващи болката и анестетици - медикаменти премахващи всички видове чувствителност с или без загуба на съзнание. 

Изисквания към медикаментите, прилагани за премахване на болката по време на бременността, са:

• да не оказват токсично действие върху майката и плода;
• да създават възможност за максимална оксигенация на майчината и фетална кръв;
• да не причиняват хипотензия;
• да не потискат дишането и вазомоторната дейност на майката и плода;
• да се прилагат просто;
• лесно да се контролират;
• антагонизират и елиминират от организма.

Начините за приложение на анестетиците и аналгетиците са:

• парентерален - интравенозен, интрамускулен;
• инхалационен - газови анестетици;
• локален - за постигане на местен обезболяващ ефект.

В рубриката увреждания на плода и новороденото от използване на анестезия и аналгетици на майката по време на бременността, раждането и родоразрешаването, са включени реакции, засягащи плода и новороденото, причинени от приложението на медикаменти с аналгетичен и анестетичен ефект по време на раждането и родоразрешаването.

Аналгетиците най-общо могат да се разделят на ненаркотични и наркотични.

От ненаркотичните аналгетици най-често се ползва аналгинът, темпалгинът, които не оказват ефект върху плода в терапевтични дози.

От наркотичните аналгетици рядко се ползва морфин - той бързо преминава плацентарната бариера има подчертан депресивен ефект върху дишането на новороденото.

Лидолът (петидин) е най-често използваният наркотичен аналгетик, не потиска маточната активност, скъсява периода на разкритието и ускорява раждането. Ползва се поради обезболяващия си и спазмолитичен ефект. Влияние върху плода и новороденото има освен самата доза, така и начинът и времето на приложение. Прилага се при разширение от 4-5 см, приложен 1-2 часа преди раждането води до потискане на дишането на новороденото. При приложението му за обезболяване на раждането най-честите ефекти у новороденото са потискане на нервната система, по-ниско съдържание на кислород в кръвта, по-късно проплакване. При венозното му приложение у новороденото са налице белези на депресия, ако са родени няколко минути след приложението му.

Фентанилът е краткодействащ аналгетик, с който се постига бърза аналгезия. Поради краткия му полуживот рядко се наблюдават ефекти на депресия на плода при приложението му. Употребява най-често в комбинация с невролептици и транквилизатори.

Анестетиците най-общо могат да се разделят на местни - с локално действие и общи.

Най-често ползваните местни анестетици са такива с етерна връзка като лидокаин, прокаин, тетракаин и имат краткотраен ефект. От местните аналгетици с амидна връзка се ползват бупивакаин и други имащи по-продължителен период на разграждане и по-продължително действие.

Местните анестетици се ползват за епидурален, пудендален или парацервикален блок. Те се резорбират бързо и преминавайки плацентата проникват във феталното кръвообращение. Ефектът им зависи, както от дозата, така и от биохимичните свойства на медикамента. Медикаменти с естерна връзка се метаболизират бързо, разграждайки се от плазмените естерази и нивото им в кръвта на плода и новороденото бързо спада. Медикаменти с амидна връзка се разграждат от чернодробните ензими, които при плода и новороденото не са достатъчно развити и се задържат продължително в кръвта на плода и новороденото. Клинично неблагоприятни ефекти от местните анестетици у плода са са аритмия, брадикардия, метаболитна ацидоза. У новороденото се наблюдава дихателна депресия, потискане на сърдечната дейност, летаргия, намален мускулен тонус, гърчове.

От хипнотиците рядко се ползват барбитуровите - като тиопентал и други. Тиопенталът се използва за увод в анестезията преминава бързо, но натрупването му в плода не корелира с дозата приложена на майката, интервалът между индукцията на анестезията до раждането има ефект относно стойността на артериалното налягане на плода - при приложението му до няколко минути преди раждането новородените показват склонност към хипотензия.

Фенотиазиновите производни като хлорпромазин, промазин, прометазин преминават плацентата още в първите минути след приложението им в майчиня организъм, прилагат се за обезболяване като се съчетава и техния антиеметичен и потенциращия им ефект спрямо наркотичните аналгетици. Ползват се най-често в комбинация с аналгетици и спазмолитици и в ниски дозировки за психично успокояване и аналгезия. При високи дози има риск от нарушение на терморегулацията на новороденото поради алфа-адренолитичния им ефект и освобождаване на норадреналин.

От транквилизаторите най-често се ползва диазепам, който поради ниската си молекулна маса и високата си мастна разтворимост, преминава бързо плацентарната бариера. Няма данни за тератогенен ефект, но въпреки това не се препоръчва в ранна бременност. При приложение нивата на диазепам у плода са по-високи отколкото у майката. Големите дози водят до потискане на терморегулацията и дишането на новороденото. Диазепамът води до изместване билирубина от местата за свързване с албумин и има риск от развитие на керниктер дори при ниски нива на билирубин в кръвта. Поради незрялост на чернодробните ензимни системи деца родени преждевременно се установява намалена биотрансформация на диазепама, и приложението на дози над 30 мг/15 часа водят до понижение оценката по Апгар у новороденото.

Дормикумът (мидазоламът) е най-често ползвания транквилизатор за като цяло за венозна анестезия. При бременни обаче в последния триместър не се препоръчва приложението му, дори и при цезарово сечение не се препоръчва поради риск от неритмична сърдечна дейност на плода, хипотония, лошо сучене, хипотермия и респираторна депресия на новороденото.

Инхалаторните анестетици бързо преминават през плацентата и феталния кръвоток. За всеки летлив агент степента на депресия на плода е пропорционална с дълбочината и продължителността на майчината анестезия. От инхалационните анестетици най-често се ползва двуазотният оксид, той обаче бързо преминава плацентарната бариера и има депресивен ефект върху новороденото.

Халотанът почти не се ползва в акушерството, има значителен депресивен ефект върху новороденото, бързо преминава плацентата.

От неинхалационните анестетици най-често се ползва кетаминът, пропофолът. Кетаминът се ползва в ниски дози или в комбинация с други анестетици за увод в анестезията, има редица неблагоприятни ефекти върху плода - фетална тахикардия, ацидоза.

От мускулните релаксанти се ползват деполаризиращи като сукцинилхолин и недеполаризиращи като тубокурарин, галамин и други. Има спор за ефекта върху новороденото - предполага се, че преминават плаецнтарната бариера и оказват кураризиращ ефект върху  новороденото.

Етиологията на уврежданията на плода и новороденото от използване на анестезия и аналгетици на майката показва, че се касае за ползването на тези медикаменти или в по-високи от терапевтичните дози или е налице повишена чувствителност на майчиния организъм и бързо метаболизиране и преминаване през плацентарната бариера.

В периода преди по време и след раждането детето е силно чувствително към външни влияния и дори терапевтични дози могат да окажат токсичен ефект особено у преждевременно родени. Налице е недостатъчната миелинизация на нервната система обуславяща голяма пропускливост по-дълг период на полуживот на някои медикаменти, незрялост на метаболизиращите ензими и забавено отделяне от детския организъм, което води до риск от кумулация на медикамента. Приложението на всеки медикамент трябва да бъде обсъдено и от гледна точка полза-риск за плода и майката.

Основна структура имаща функцията на бариера с различна пропускливост за вещества постъпили в майчиния организъм и препятстваща проникването им в кръвообращението на плода е плацентата. Вещества преминаващи плацентарната бариера преминават и във феталното кръвообращение.

Патогенезата показва няколко типа ефекти върху плода - директни и индиректни.

При нормален утеро-плацентарен кръвоток и нормална хомеостаза на майката мастноразтворими молекули, несвързани и нейонизирани или недисоциирани преминават по-лесно от водоразтворимите, свързаните с протеини, йонизирани или дисоциирани и тези с висока молекулна маса. В транспорта през плацентата участват няколко механизма - проста дифузия, улеснена дифузия, активен транспорт, пиноцитоза. Повечето аналгетици и анестетици преминават чрез проста дифузия, при която не се изразходва енергия за транспорта. Поради усвояването на субстанциите от маточните и плацентарни тъкани и поради неравномерното разпределение - изключение правят вещества като диазепам и пилокарпин, при които нивата във феталното кръвообращение са по-високи от тези в майчиното.

За намаляване преноса на субстанции към плода по време на раждането спомагат и маточните контракции и притискането на пъпната връв, водещи до намаляване кръвния ток към интервилозното пространство.

Концентрацията на медикаменти у плода и новороденото може да бъде по-висока у черния дроб и сърцето, отколкото в мозъка. Част от кръвта на пъпната вена преминава през черния дроб, а другата се шънтира в долна празна вена през артериалния канал. Количеството, което се усвоява от черния дроб се определя от кръвта преминала през него от пъпната вена. През хемато-енцефалната бариера преминава по-малка част от дадените вещества поради прогресивното им разреждане по пътя към артериалната циркулация и шънтирането на кръвта през двата сърдечни дуктуса.

Хипоксията по време на анестезия, спонтанно предизвиканата хипервентилация у родилката и апнеята при раждането водят до понижаване на парциалното налягане на кислорода, а хиперкапнеята, следваща хипервентилацията водят до свиване на маточните съдове и намаляване на кръвотока към плацентата.

Освен възможните токсични и идиосинкратични явления у плода и новороденото, краен резултат от всяко анестезиологично усложнение при майката е усложнение и у плода, представящо се с фетална хипоксия, ацидиоза, депресия на нервната система.

Клиниката на увреждания на плода и новороденото от използване на анестезия и аналгетици на майката по време на бременността, раждането и родоразрешаването най-общо се представя с остри и късни реакции. Към острите ефекти принадлежат острата и тежка депресия на новороденото, потискане на дишането, сърдечната дейност и нервната система, нарушения в терморегулацията и съдовия тонус. Налице е склонност към ацидоза, хипоксемия, хипотензия, гърчова активност. Към късните ефекти принадлежат невро-поведенчески реакции, тератогенните ефекти.

Диагнозата се поставя след преглед от неонатолог. Установяване на острите ефекти от анестезията се осъществява чрез оценката по Апгар, провеждане на клинико-лабораторно изследване, рядко на токсикологично изследване. За оценка степента на влияние на акушерската анестезията върху новороденото е разработена неврологично-адаптивната система за точкуване - NNACS (New Neurologic and Adaptive Capacity scoring System). Тази система оценява влиянието на веществото върху новороденото на база активния и пасивен тонус, първичните рефлекси, съзнание, адаптивна способност спрямо визуални и повтарящи се слухови стимули и способността за успокояване. Тестът не е инвазивен, всяка дейност се оценява по точкова система от 0 до 2 като максималния сбор е 40. Оценката може да се направи на 30-та, 120-та минута, 5-ия и 24-ия час след раждането. Нормално новороденото има общ сбор 36-40.

• Адаптивна способност

• Пасивен тонус

• Първични рефлекси

• Активен тонус

• Обща оценка

Лечението на увреждания на плода и новороденото от използване на анестезия и аналгетици на майката се състои в терапия на възникналите усложнения - поддържане на адекватна вентилация, стимулиране на диурезата за отстраняване на медикамента от кръвообращението, стомашна промивка, обменно кръвопреливане, при нужда приложение на антагонист на веществото.

Профилактиката се състои в избягване на ненужните инвазивни медицински интервенции, налагащи приложението на анестетици и аналгетици и преценка полза-риск от приложението им. Препоръчва се първо подготовка за раждането и опит за нефармакологгична аналгезия - чрез психопрофилактика, масаж, повърхностни температурни въздействия на топлина и студ, транскутанна електроневростимулация (TENS), релаксираща музика и обстановка.

При необходимост следва да се предпочитат анестетици и аналгетици, които не преминават плацентарната бариера, такива с кратко време на полуживот и бързо елиминиране от кръвообращението, или приложението им кратко преди раждането.