Класическа фенилкетонурия МКБ E70.0

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Класическата фенилкетонурия представлява наследствено нарушения в метаболизма на аминокиселините с автозомно-рецесивен характер и мутации в гена за фенилаланин-хидроксилазата. Натрупването на фенилаланин в организма води до появата на широк спектър неврологични, психични, поведенчески и други увреждания и висок риск от трайни усложнения. Ранната диагноза посредством неонатален скрининг е ключова, като при ранно започване на лечение и стриктна доживотна диета могат да се поддържат относително нормално развитие, растеж и прогноза.

Причини и рискови фактори

Класическата фенилкетонурия представлява наследствено, автозомно-рецесивно заболяване, което се дължи на дефицит на ензима фенилаланинхидроксилаза в резултат от мутации в гена, който отговаря за този ензим.

Патогенезата на класическата фенилкетонурия се изразява в това, че липсата на този ензим води до невъзможност да се метаболизира нормално фенилаланинa, съответно е невъзможно превръщането му в тирозин. В резултат на това се натрупват различни междинни метаболитни вещества в кръвта и тъканите, някои от които имат силно токсичен характер. Допълнително се развива и вторичен дефицит на тирозин, който е важен за синтезата на катехоламини, тироксин, меланин и настъпват различни по тежест клинични прояви.

Сред основните рискови фактори, които увеличават вероятността за поява на болестта, са наследственост, етническа предиспозиция и близкородствени бракове. Наследствеността е основен рискове фактор, като вероятността за поява на болестта е изчислена на около 25 процента при двама хетерозиготни родители. Състоянието се среща по-често в северна Европа, а честотата е по-ниска сред азиатските и африкански популации. Близкородствените бракове увеличават вероятността двама родители да са носители на една и съща мутация и да я предадат в поколението си.

Симптоми

Заболяването се характеризира със специфична клинична картина. Обикновено то се проявява още в ранна кърмаческа възраст.

Първите симптоми са неспокойствие, повръщане, екзема, намален мускулен тонус, патологични рефлекси, които наподобяват много на заболяването детска церебрална парализа.

Други симптоми, които могат да се наблюдават, са повръщане, раздразнителност, избухливост, сприхавост. Болните имат характерна миризма на урината.

При неразпознаване на заболяването в първите месеци след раждането, при нелекувани пациенти могат да се наблюдават различен спектър от оплаквания, по-честите сред които включват:

• неврологични прояви: характерно е тежко изоставане в психомоторното развитие, интелектуална недостатъчност и умствено изоставане в различна степен, двигателни нарушения (включително тремор, спастичност, атаксия, хиперрефлексия), епилептични гърчове и други
• поведенчески и психични прояви: засегнатите показват склонност към депресивно настроение, тревожност, раздразнителност, хиперактивност, социална изолация и други, които могат да се припокриват с част от характерните за аутизъм промени
• кожни промени: намаленият синтез на меланин става причина за светъл цвят на кожата, косата и ириса, което е по-отчетливо при деца от семейства с родители с по-мургава кожа. Кожата на засегнатите показва склонност към екзема, сухота, дерматит и други
• излъчване на характерна миризма: урината, потта и дъха на засегнатите има характерна миризма, наподобяваща на мухъл или на урината на мишка, което се дължи на съдържанието на фенилкетони

Ранното разпознаване на класическата фенилкетонурия е от важно значение за намаляване риска от развитие на асоциираните със състоянието усложнения.

Усложнения

При липсата на лечение с прогресията на болестта е налице тежък, висок риск от развитие на сериозни усложнения.

Сред едни от най-често асоциираните с класическа фенилкетонурия усложнения се включват:

• умствено изоставане: тежко, необратимо умствено изоставане може да се развие при липсата на мерки още след раждането на детето
• неврологични усложнения: висок риск от развитие на епилепсия, тежки двигателни и психомоторни усложнения
• психични усложнения: пациентите са изложени на висок риск от тежка депресия, тревожност, когнитивни нарушения
• репродуктивни усложнения: при жени с фенилкетонурия, които не се лекуват и не спазват специална диета по време на бременност, има риск от развитие на усложнения от страна на плода, вродени сърдечни малформации, умствено изоставане и други

Ранната диагноза е ключова за контрол на прогресията на състоянието и намаляване риска от развитие на тежките усложнения, асоциирани с класическата фенилкетонурия.

Диагноза и изследвания

За диагнозата класическа фенилкетонурия основно значение има пренатална диагностика, която е задължителна в България. Децата с фенилкетонурия имат завишени серумни нива на фенилаланина. Скринингът е метод за най-ранно откриване на фенилкетонурията. Взема се периферна кръв една седмица (най-често между три и пет дни) след раждането.

Лабораторните изследвания установяват повишен плазмен фенилаланин, повишено съотношение между фенилаланин и тирозин, наличие на фенилкетони в урината.

При необходимост може да се направи и генетично изследване, като се установяват характерните мутации в съответния ген.

Колкото по-рано се установи състоянието, толкова по-добри са терапевтичните възможности, съответно прогнозата е по-благоприятна.

Диференциална диагноза се прави с всички заболявания, които протичат с подобна клинична симптоматика. Важно е различаване от други форми на фенилкетонурия, тирозинемия, някои органични ацидурии. Необходимо е разграничаване на състоянието от церебрална парализа, аутизъм, епилепсия, умствена изостаналост с друга етиология.

Лечение

Терапевтичният подход при класическата фенилкетонурия се определя строго индивидуално, съобразно тежестта на протичане, възрастта на засегнатите, наличието на развили се усложнения и други подлежащи увреждания.

Основната цел е поддържане на нивата на плазмения фенилаламин в терапевтичния диапазон. За целта се използват различни методи:

• диета: основен метод за това е спазването на подходяща, строга диета, при която се ограничава силно консумацията на богати на фенилаланин храни, която стартира веднага след поставяне на диагнозата. При новородени и бебета са разработени специфични адаптирани млека без фенилаланин. При деца и възрастни трябва да се избягват високопротеинови храни, включително месо, риба, яйца, млечни продукти, ядки, бобови култури и други
• допълнителна суплементация: препоръчва се осигуряване на достатъчно тирозин и аминокиселини без фенилаланин, витамини и микроелементи с подходящи хранителни добавки
• специфична терапия: някои пациенти отговарят добре на лечение с тетрахидробиоптерин, ензим-заместителна терапия
• подкрепа: при деца и подрастващи е важно осигуряването на необходимата педагогическа, психологическа и социална подкрепа от една страна за подпомагане адаптацията, от друга страна за превенция на някои неврологични и психически промени и нарушения
• проследяване: пациентите подлежат на регулярен стриктен мониторинг с проследяване нивата на фенилаланин и тирозин, проследяване растежа и развитието при деца и подрастващи

Жените, диагностицирани с фенилкетонурия, които планират бременност, трябват да спазват строга диета още преди забременяване и да се придържат стриктно към нея през цялата бременност. В противен случай има висок риск за плода от развитие на микроцефалия, умствена изостаналост, сърдечни малформации и други.

Прогноза

При стриктно спазване на диетичен режим е възможно временно подобрение и удължаване на живота на болните с феникетоурия, превенция на неврологичните и психични усложнения. Късната диагноза, липсата на лечение и неглижиране на болестта се асоциират с много лоша прогноза.

Изображения: freepik.com