Подостра и хронична мелиоидоза МКБ A24.2

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Мелиоидозата е бактериална инфекция, която се причинява от Грам-отрицателни бацили, а именно Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei. Характеризира се с образуване на множество възелчета по кожата, лигавиците, мускулите и белите дробове, като повърхностните се разязвяват, а дълбоките фистулизират. Заболяването показва различен ход на протичане, съответно с разлики в давността на инкубационния период, клиничното представяне и рисковете от усложнения.

При подостра и хронична мелиоидоза проявите се развиват след продължителен инкубационен период и включва общо влошаване на здравословното състояние, което често може да бъде погрешно диагностицирано.

Причинител и особености

Подостра и хронична мелиоидоза е форма на протичане на инфекцията, при която са налице някои особености:

• честота и разпространение: заболяването показва повсеместно разпространение, като болестта е ендемична в Югоизточна Азия и Северна Австралия с висока честота за някои региони. Някои от случаите са докладвани в Китай, Европа и други, като ежегодно се регистрират стотици случаи и следва да се има предвид рискът от погрешна диагноза и ограниченият достъп до медицинска помощ на някои пациенти в съответните населени месеста
• причинител: специфичен причинител на инфекцията е Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei, която се открива в почвата и водите, като особено нарастване на честотата се съобщава в райони с обилни ежегодни валежи, природни бедствия и други
• заразяване: заразяването на човека става чрез болни животни, пряко или косвено чрез заразени предмети, почва, вода. Възможно е и заразяване на човек от човек, но изключително рядко. Най-често хората се заразяват при контакт с контаминирана кожа (особено при наличие на малки лезии или драскотини по кожата), при консумация на контаминирана вода или хранителни продукти, по-рядко заразяването се осъществява при инхалиране на частици, съдържащи причинителите или по други пътища
• входна врата: входна врата за инфекцията са кожа и лигавици с нарушена цялост, по-рядко носната лигавица, конюнктивите, респираторният тракт, интестиналният тракт
• рискови фактори: засяга се малко по-често мъжкият пол (вероятно във връзка с упражняването на определени рискови професии и дейности). Мелиоидозата може да възникне във всяка възрастова група, но е по-честа между 40 и 60 годишна възраст, като изложени на по-висок риск са професиите, имащи тесен контакт с почва, вода и животни. Изложени на по-висок риск са лицата с някои подлежащи хронични заболявания, включително диабет, таласемия, муковисцидоза, хронична обструктивна белодробна болест, бъбречна недостатъчно и хронични бъбречни увреждания, при алкохолизъм и други

Симптоми

Клиничното протичане при подострата и хроничната форма на мелиоидоза показва значителна вариабилност и полиморфност, като инфекцията може да протече с локални прояви (промени по кожата), белодробни оплаквания (най-често под формата на пневмония) или дисеминирана инфекция (с полиорганни нарушения и картината на сепсис).

Характерно за инфекциозния процес е следното:

• инкубационен период: инкубационният период (времето от заразяването с бактериите до появата на първите оплаквания) при подостра и хронична мелиоидоза е най-често от няколко седмици или месеци до няколко години, като при така наречените латентни форми се съобщава за инкубационен период, продължаващ повече от десет години
• симптоми: клиничната картина се характеризира с голям полиморфизъм в зависимост от локализацията на промените. Мелиоидозата може да имитира редица други заболявания, което допълнително затруднява поставянето на диагнозата. Възможни са промени по кожата с формиране на локални абсцеси и гнойни лезии. Чести са полиорганните увреждания, като могат да се засегнат белите дробове, черният дроб, червата, както лимфните възли, мозъка и костите. Оплакванията обикновено имат неспецифичен характер, липсват патогномонични (характерни за болестта) симптоми. Интоксикационният синдром е слабо до умерено проявен, характерно е редуциране на теглото до кахексия, прогресивно влошаване на общото състояние
• усложнения: усложненията на подострата и хронична мелиоидоза са разнообразни и могат да включват развитие на менингит, пневмония, остеомиелит, полиорганна недостатъчност, септично състояние, както и летален изход

Диагноза

Поставянето на диагнозата при подостра и хронична мелиоидоза, особено в райони, за които инфекцията не е типична, може да бъде значително затруднено. Необходими са подробни, комплексни и целенасочени изследвания за потвърждаване на инфекцията, оценка на тежестта на протичане и оптимизация на последващата терапия. Това обикновено се постига с:

• разпит и преглед: оценка на рисковите фактори, професия, хоби, данни за прием на вода от съмнителни водоеми, посещение на ендемичен район, давност и тежест на оплакванията в комбинация с обстоен физикален преглед и оценка на общото състояние
• лабораторни находки: при изследване на кръв често се установяват някои промени в белия кръвен ред, повишение на маркерите на възпалението и неспецифични промени в някои показатели при развитие на съответните усложнения. Макар и неспецифични резултатите имат важно диагностично значение, като подпомагат диференциалната диагноза и насочват към засягане от инфекцията на определени органи и структури
• доказване на причинителя: диагнозата се основава на изолиране на причинителя в култура от секрети, ексудати и храчки. Други диагностични методи включват реакция хемаглутинация, директна имунофлуоресценция, имуноензимен анализ, полимеразно верижна реакция и други
• образни изследвания: за оценка на наличните усложнения и органни увреждания е уместно извършването на подходящи образни изследвания, включително ехография на коремните органи, белодробна рентгенография, компютърна томография и други

Диференциалната диагноза включва различаване от туберкулоза, пневмония и други инфекциозни заболявания като коремен тиф, чума, сифилис, както и от някои системни възпалителни, автоимунни или неопластични заболявания.

Лечение

Лечението при подостра и хронична мелиоидоза е комплексно, продължително и включва някои особености. Тъй като инфекцията е с бактериална етиология, етиологичното (насочено срещу причинителя) лечение включва подходящи антибиотици в комбинация с допълнителни мерки и средства:

• начална антибиотична терапия: началното лечение с антибиотици включва приложение на някои карбапенеми (имипенем, меропенем) и цефалоспорини (цефтазидим, цефтриаксон), назначени парентерално (интравенозно) за период от около 10 до 14 дни. Интравенозният път води до значително по-бързо постигане на желания ефект
• продължаваща антибиотична терапия: след началния период се преминава към перорално лечение с някои комбинирани сулфонамиди (триметоприм и сулфатриметоксазол), пеницилини (амоксицилин с клавуланова киселина), тетрациклини и други за период от три до шест месеца. Продължаващата терапия и нейното стриктно спазване цели намаляване риска от рецидив на инфекцията, развитие на антибиотична резистентност и/или усложнения
• допълнително лечение: в зависимост от естеството на оплакванията се назначават и други лечебни мерки и средства, включително лекарства от различни групи, постелен режим и промени в диетата, симптоматично лечение, хирургична намеса при необходимост

Прогнозата е сериозна, тъй като дори на фона на лечение могат да възникнат различни по вид и тежест усложнения и да настъпи смъртен изход. Счита се, че ранната диагностика и своевременно стартиране на подходяща антибиотична терапия подобряват прогнозата.

Профилактичните мерки включват подходящ ветеринарно-санитарен контрол, изолиране на болните животни, лечение на хроничните форми, използване на подходящи лични предпазни средства при упражняване на рискова професия или хоби и други. Липсва все още разработена ефективна и предназначена за хората ваксина срещу мелиоидоза.

Изображения: freepik.com