антихолинергични средства (Anticholinergics) | ATC R03BB

Антихолинергиците (антихолинергични средства) са група вещества, които блокират действието на невротрансмитера, наречен ацетилхолин в синапсите в централната и периферната нервна система.

Тези агенти инхибират парасимпатиковата нервна система чрез селективно блокиране на свързването на ацетилхолин с неговия рецептор в нервните клетки. Нервните влакна на парасимпатиковата система са отговорни за неволното движение на гладката мускулатура в стомашно-чревния тракт, пикочните пътища, белите дробове, потните жлези и много други части на тялото.

Най-общо казано, антихолинергиците са разделени на две категории в съответствие със специфичните им цели в централната и периферната нервна система и в нервно-мускулния възел: антимускаринови средства и антиникотинови средства (ганглионни блокери, невромускулни блокери).

Терминът "антихолинергичен" обикновено се използва за означаване на антимускаринови средства, които конкурентно инхибират свързването на ацетилхолин към мускариновите ацетилхолинови рецептори. Такива агенти не антагонизират свързването с никотиновите ацетилхолинови рецептори в нервно-мускулната връзка, въпреки че терминът понякога се използва за означаване на агенти, които го правят.

Показания за употреба

Антихолинергичните средства имат широк спектър от физиологични ефекти, включително ефекти върху кръвообращението, дишането, бдителността и зрението. Повече от 600 лекарства притежават известно ниво на антихолинергична активност и освен в случай на няколко лекарства, експертите обикновено смятат, че антихолинергичните свойства са причина за неблагоприятни, а не за терапевтични ефекти.

Антихолинергичните лекарства се използват за лечение на различни състояния:

• световъртеж (включително световъртеж и симптоми, свързани с морска болест)
• екстрапирамидни симптоми, потенциален страничен ефект от антипсихотичните лекарства
• стомашно-чревни нарушения (например пептични язви, диария, пилороспазъм, дивертикулит, улцерозен колит, гадене и повръщане)
• нарушения на пикочо-половата система (например, цистит, уретрит и простатит)
• безсъние, макар и обикновено само краткосрочно
• респираторни нарушения (например астма, хроничен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест [ХОББ])
• синусова брадикардия поради свръхчувствителен блуждаещ нерв
• отравяне с нервни агенти на базата на органофосфат, като зарин, табун и соман (атропинът е предпочитан във връзка с оксим, обикновено пралидоксим)

Антихолинергиците обикновено имат антисиалагогенни ефекти (намаляване на производството на слюнка) и повечето произвеждат известно ниво на седация, като и двете са полезни при хирургични процедури.

До началото на 20-ти век антихолинергичните лекарства са били широко използвани за лечение на психични разстройства.

Противопоказания за употреба

Употребата на антихолинергици изисква повишено внимание, особено при възрастни хора, тези с висока антихолинергична тежест и тези със състояния, податливи на повишена антихолинергична активност като деменция. Възрастните хора са по-уязвими към ефектите на антихолинергичните лекарства поради повишената пропускливост на кръвно-мозъчната бариера и намаленото предаване на ацетилхолин в централната нервна система. Освен това, много от състоянията, които изискват лечение с антихолинергични лекарства, се срещат при възрастни хора (например уринарна инконтиненция, ХОББ). Като такива, те са по-склонни да приемат лекарства с антихолинергична активност и са изложени на по-голям риск. Пациентите с високо антихолинергично натоварване са изложени на по-висок риск от нежелани ефекти и антихолинергична токсичност.

Пациентите с деменция също имат относително противопоказание за употребата на антихолинергици. Деменцията корелира с намален ацетилхолин в мозъка и по този начин може да се влоши при употребата на антихолинергици. Глаукома, хипертиреоидизъм, тахиаритмия и хипертрофия на простатата са всички състояния, които се влияят негативно от антихолинергичните лекарства и са преобладаващи при възрастните популации.

Предупреждения и предпазни мерки

Антихолинергичните лекарства трябва да се избягват при пациенти с деменция, когнитивно увреждане или делириум. Проучване отбелязва, че по-високата кумулативна употреба на антихолинергични лекарства е свързана с повишен риск от деменция.

Установено е, че най-често срещаните класове антихолинергични лекарства, използвани от възрастните хора в проучването, са:

• трициклични антидепресанти (например: амитриптилин)
• антихистамини от първо поколение (например: хлорфенирамин, дифенхидрамин)
• антимускаринови лекарства за свръхактивен пикочен мехур (например: оксибутинин)

Като цяло, по-високата обща употреба на антихолинергични лекарства (3 години или повече) във всички групи пациенти е свързана с 54% по-висок риск от развитие на деменция, отколкото приемането на същата доза за три месеца или по-малко. Резултатите също така предполагат, че рискът от деменция с антихолинергици остава дори след прекратяване на лечението.

Антихолинергичните лекарства не трябва да се използват при състояния като:

• доброкачествена хипертрофия на простатата
• закритоъгълна глаукома
• миастения гравис
• болест на Алцхаймер
• илеус
• обструкция на пикочните пътища

Пациентите и клиницистите трябва да избягват рязкото спиране на дългосрочните антихолинергични лекарства, когато е възможно, за да се сведат до минимум симптомите на отнемане.

Нежелани лекарствени ефекти

Неблагоприятните ефекти на антихолинергичните средства се разделят на централни и периферни ефекти. Централните ефекти са резултат от прекомерната блокада на холинергичните рецептори в централната нервна система, а периферните неблагоприятни ефекти са резултат от блокадата на екзокринната секреция на жлезите, мускулната контракция и крайните органи на мишените на периферната парасимпатикова нервна система. Честите централни антихолинергични ефекти включват главоболие, нарушена памет, когнитивна функция, поведенчески нарушения, тревожност и безсъние при ниски дози. При високи дози и приближаващи се до диапазона на антихолинергична токсичност, централните нежелани реакции включват признаци на възбуда, объркване, делириум и гърчове. Лекарствата, които по-лесно преминават кръвно-мозъчната бариера, са склонни да причиняват централни неблагоприятни ефекти по-често от тези с ограничена способност да пресичат границата. Честите периферни нежелани реакции на лекарства с антихолинергична активност са описани по-долу, организирани по органна система:

• Общи: хипертермия и анхидроза
• Сърдечно-съдови: тахикардия, зачервяване и аритмии
• Стомашно-чревни: намалена подвижност на червата, запек, повръщане, намалена слюнка и производство на сълзи
• Пикочо-половата система: задържане на урина
• Очна система: замъглено зрение, мидриаза, тесноъгълна глаукома и потенциална загуба на зрение
• Кожа: инхибиране на изпотяването
• Мускулно-скелетна: намалена мускулна контракция

Като цяло, потенциалът за причиняване на антихолинергични странични ефекти се основава на афинитета на лекарството към холинергичните рецептори.

Бременност и кърмене

Повечето антихолинергици са от категория В2 за бременност. Това означава, че безопасността по време на бременност не е добре установена. Те не трябва да се използват при бременни жени или такива, които има вероятност да забременеят, освен ако очакваните ползи надвишават потенциалния риск.

Лекарствени взаимодействия

Антихолинергичните лекарства имат потенциални взаимодействия с много други лекарства, особено тези с холинергични действия или антихолинергични странични ефекти. Най-добре е да се избягват, когато се приема друго антихолинергично лекарство.

Антихолинергичният ефект се засилва от:

• Антидепресанти, включително амитриптилин, нортриптилин, пароксетин, флуоксетин и инхибитори на моноаминоксидазата (МАО)
• Антихистамини, използвани за лечение на астма, сенна хрема и уртикария
• Таблетки тиотропиум, ипратропиев бромид и калиев хлорид.

Инхибиторите на ацетилхолинестеразата, използвани при миастения гравис и болестта на Алцхаймер, могат да антагонизират действието на антихолинергичните лекарства.

Симптоми на предозиране

Острият антихолинергичен синдром е обратим и отшумява, след като всички причинители бъдат екскретирани. Обратими инхибитори на ацетилхолинестеразата като физостигмин могат да се използват като антидот в животозастрашаващи случаи. По-широката употреба не се препоръчва поради значителните странични ефекти, свързани с холинергичния излишък, включително гърчове, слабост, брадикардия, бронхоконстрикция, сълзене, слюноотделяне, бронхорея, повръщане и диария. Дори при документирани случаи на антихолинергична токсичност, след бързото приложение на физостигмин са съобщени гърчове.

Фармакологична характеристика

Антихолинергичните лекарства са конкурентни антагонисти на невротрансмитера ацетилхолин на рецепторни места в холинергичната система. Холинергичната система използва два типа рецептори, свързаните с плазмената мембрана мускаринови рецептори, свързани с G протеин, и никотиновите рецептори на лиганд-зависим йонен канал. Никотиновите рецептори се намират в постганглионните дендрити и нервните тела на вегетативната нервна система и върху моторната крайна пластина на нервно-мускулното съединение. Мускариновите рецептори присъстват в клетките на целевите органи на парасимпатиковата нервна система и потните жлези в симпатиковата нервна система. Антагонизмът на холинергичната система намалява или в някои случаи предотвратява ефектите на холинергичната невротрансмисия в централната нервна система и периферната тъкан. Лекарствата с антихолинергична активност засягат предимно мускариновите рецептори.

Дозировка и начин на употреба

Приложението на антихолинергични средства варира в голямата група лекарства с антихолинергични свойства. Много от тях се предлагат в орални и интравенозни форми. Например, ипратропиум, използван при лечението на ХОББ, може да се прилага орално или интраназално. Дифенхидрамин може да се прилага перорално, интрамускулно и интравенозно. Антипсихотиците се предлагат в интрамускулни и перорални форми, а атропинът се предлага в интравенозна и интрамускулни дозирани форми. Векуроний и сукцинилхолин се предлагат интравенозно, а приложението на оксибутинин и трихексифенидил се извършва перорално.

Заглавно изображение: CCO Public domain