левамизол (levamisole) | ATC P02CE01

Левамизол представлява синтетичен имидазотиазолов дериват с изразено антихелминтно и имуномодулиращо действие. Първоначално е въведен като антихелминтно средство, тъй като проявява ефект чрез деполяризация на нервно-мускулната система на паразитите, водеща до тяхната парализа и елиминация. В допълнение, левамизолът демонстрира имуностимулиращи свойства, включително повишаване на Т-клетъчната активност и макрофагалната функция.

В клиничната практика се използва ограничено, поради риск от сериозни нежелани реакции, като агранулоцитоза и васкулити. Исторически е прилаган и като адювант при някои онкологични заболявания (например колоректален карцином), но днес това приложение е значително редуцирано.

Показания

Сред основните показания за лечение с левамизол се включват:

• антихелминтна терапия: основното му приложение е при инфекции с нематоди, особено Ascaris lumbricoides (аскаридоза), Ancylostoma duodenale и Necator americanus (анкилостомидози)
• имуномодулираща терапия: има ограничена употреба като адювант при някои неопластични заболявания и при определени имунодефицитни състояния (експериментално и силно ограничено приложение)

Макар и рядко, може да се използва и в дерматологията и ревматологията (например при автоимунни заболявания), но днес почти не се прилага, поради неблагоприятен профил на безопасност и наличие на по-ефективни алтернативи.

Противопоказания

Абсолютни противопоказания за провеждане на терапия с левамизол са свръхчувствителност към левамизол или към някое от помощните вещества, данни за предшестваща агранулоцитоза или тежка лекарствено индуцирана левкопения, свързана с приложение на левамизол, тежки нарушения на хемопоезата.

Относителни противопоказания за лечение с левамизол са чернодробна недостатъчност (поради чернодробен метаболизъм), бъбречна недостатъчност (възможно натрупване на метаболити), автоимунни заболявания (поради потенциално индуциране или влошаване на васкулитни реакции) и съпътстваща терапия с миелотоксични лекарствени средства.

Предупреждения и предпазни мерки

Основните предупреждения и предпазни мерки, които следва да се вземат под внимание при терапия с левамизол са насочени към:

• хематологична токсичност: съществува риск от развитие на агранулоцитоза, левкопения и неутропения, поради което се препоръчва проследяване на пълна кръвна картина при продължително приложение и незабавно прекратяване при поява на симптоми като фебрилитет, ангина, стоматит
• имунологични и автоимунни реакции: описани са случаи на васкулити, левамизол-индуциран синдром, наподобяващ автоимунно заболяване, поради което е необходимо повишено внимание при пациенти с предшестващи автоимунни нарушения
• неврологични ефекти: възможни са замаяност, главоболие, енцефалопатия, поради което се препоръчва повишено внимание при шофиране и работа с машини
• чернодробна токсичност: съобщавани са повишения на чернодробните ензими, поради което при пациенти с чернодробно заболяване е необходимо внимателно проследяване
• кожни реакции: налице е риск от тежки дерматологични прояви, включително некротични кожни лезии, пурпура (особено при злоупотреба с кокаин, контаминиран с левамизол) и други

Повишен риск от токсичност се описва при комбиниране на левамизол с миелосупресивни агенти и имуносупресори, поради което е важно избягване на подобни комбинации.

Бременност и кърмене

Данните за безопасността на левамизол при бременни жени са ограничени. Експериментални проучвания при животни показват потенциален риск от ембриотоксичност при високи дози.

Поради липса на достатъчно контролирани клинични проучвания приложението не се препоръчва по време на бременност, освен при строго преценена необходимост, като особено внимание е необходимо през първия триместър.

Няма достатъчно данни за екскрецията на левамизол в кърмата. Поради потенциален риск за кърмачето се препоръчва избягване на приложение по време на кърмене или временно прекъсване на кърменето.

Нежелани лекарствени реакции

Нежеланите реакции на левамизол варират от леки и преходни до тежки, потенциално животозастрашаващи. Сред най-характерните нежелани реакции при лечение с левамизол се включват:

• хематологични прояви: агранулоцитоза (рядка, но сериозна), неутропения, левкопения, тромбоцитопения
• кожни и съдови прояви: кожен обрив, уртикария, пурпура, некротизиращи кожни лезии, васкулити и други
• неврологични прояви: главоболие, замаяност, сънливост, рядко се описват и енцефалопатия, гърчове
• стомашно-чревни прояви: гадене, повръщане, абдоминална болка, диария, нарушения във вкуса
• общи реакции: фебрилитет, миалгии, астения и други

Възможно е повишение на чернодробните трансаминази, хепатотоксичност, хиперсензитивни реакции и други.

Симптоми на предозиране

Предозирането с левамизол може да доведе до изразени токсични ефекти, засягащи основно централната нервна система, гастроинтестиналния тракт и хемопоезата.

Клинична картина включва гадене, повръщане, абдоминална болка, диария, силна замаяност, главоболие, обърканост, гърчове. Възможни са и левкопения, агранулоцитоза (обикновено при хронична експозиция, но възможна и при предозиране), фебрилитет, обща слабост и други.

При предозиране липсва специфичен антидот, стартира се своевременно симптоматично и поддържащо лечение, което най-често включва стомашна деконтаминация (при скорошен прием), проследяване на виталните показатели, контрол на гърчовете (при нужда), мониториране на пълна кръвна картина и други.

Фармакологични характеристики

Левамизол принадлежи към фармакотерапевтичната група на антихелминтните средства.

Левамизол действа като агонист на никотиновите рецептори в нервно-мускулната система на нематодите и така предизвиква персистираща деполяризация и спастична парализа на паразита, като това улеснява елиминирането му чрез чревната перисталтика.

Имуномодулиращият ефект се състои в потенциране на клетъчния имунитет чрез стимулация на Т-лимфоцитите, повишена функция на макрофагите и модулация на цитокиновия отговор, като ефектът е по-изразен при имунокомпрометирани състояния.

Резорбцията на левамизол е бърза и добра след перорално приложение, отличава се с широко тъканно разпределение, интензивен чернодробен метаболизъм и екскреция основно чрез бъбреците под формата на метаболити.

Краткият плазмен полуживот и тесният терапевтичен индекс налагат назначаване на краткотрайни терапевтични режими и ограничена съвременна употреба поради неблагоприятен профил на безопасност.

Дозировка

Левамизол, приложен като антихелминтно средство за лечение на хелминтози при възрастни се назначава в обичайна доза от 150 милиграма еднократно перорално, а при деца дозата е около 2,5 милиграма на килограм тегло еднократно. При необходимост може да се повтори след седем дни.

Левамизол, приложен за имуномодулираща терапия, се назначава в различни дозови режими, например 150 милиграма дневно за три последователни дни, последвани от пауза (циклично приложение).

Често за постигане на имуномодулиращ ефект се прилага в комбинация с цитостатици (например 5-флуороурацил).

Приема се перорално, обикновено след хранене, като не се изисква специална диета или приложение на лаксативи.

Лекарствени взаимодействия

Възможни са различни нежелани лекарствени взаимодействия при едновременно приложение на левамизол с лекарства от определени групи, като сред едни от най-важните се включват:

• миелотоксични лекарства: едновременната употреба с миелостатици повишава рисковете от развитие на тежки хематологични нарушения, включително агранулоцитоза, левкопения
• 5-флуороурацил: исторически използвана комбинация, като левамизол потенцира ефекта, но също и токсичността (особено хематологична и гастроинтестинална)
• алкохол: възможна е дисулфирамоподобна реакция с развитие на гадене, повръщане, тахикардия, хипотония при едновременна употреба, поради което се препоръчва избягване на алкохол по време на лечението
• антикоагуланти: едновременната употреба с антикоагуланти, например аценокумарол, варфарин и други крие риск от потенциално усилване на антикоагулантния ефект
• антиепилептични средства: едновременното приложение с някои антиепилептични агенти крие риск от повишение на плазмените им концентрации и развитие на токсични реакции

За намаляване риска от лекарствени взаимодействия е важно предварително уточняване на всички приемани от пациентите лекарства.

Достъп до пациента

Левамизол се отпуска по лекарско предписание, като в някои региони употребата е силно ограничена или преустановена. Налице е ограничена наличност на пазара поради неблагоприятен профил на безопасност, наличие на по-безопасни антихелминтни средства (например албендазол, мебендазол).

Не се препоръчва за рутинна употреба без ясни показания и е необходимо стриктно информиране на пациента относно рисковете от сериозни нежелани реакции (особено хематологични) и нуждата от проследяване при продължителна употреба.

Изображения: freepik.com