суматриптан (sumatriptan) | ATC N02CC01

Суматриптан е серотонинов рецепторен агонист, който обикновено се използва за лечение на мигрена и понякога клъстерно главоболие. Суматриптан е първият от триптаните и е наличен в Европа през 1991 година за лечение на мигрена. Суматриптанът е разрешен Одобрение от FDA на 28 декември 1992 година.

Показания

Суматриптан е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) като лечение на мигренозни пристъпи при възрастни, както със, така и без аура. Въз основа на клинични проучвания, суматриптан е ефективно и добре поносимо лечение на мигрена, когато се прилага интравенозно, подкожно или перорално. Лекарството се използва и за облекчаване на симптомите на фотофобия, гадене, главоболие и функционални увреждания.

Подкожното приложение на суматриптан също получи одобрение от FDA за лечение на остро клъстерно главоболие. FDA одобри комбинацията с фиксирана доза суматриптан и напроксен натрий като възможност за лечение на мигрена при пациенти на възраст 12 или повече години. Американското дружество по главоболие и Американската академия по неврология също одобряват използването на суматриптан и напроксен за лечение на остра мигрена. Според насоките на Американското общество за главоболие суматриптан се препоръчва за лечение на умерена до тежка мигрена.

Пероралният суматриптан може да се използва и при лечението на главоболие след дурална пункция.

Суматриптан се използва не по предназначение за лечение на мигрена при деца и юноши. Суматриптан също се използва не по предназначение за лечение на синдром на циклично повръщане.

Противопоказания

Противопоказанията за употребата на суматриптан включват следните състояния:

• Прилагането на суматриптан през устата, интраназално и подкожно е противопоказано при лица с тежко чернодробно увреждане.
• Суматриптан не трябва да се използва от пациенти, които в момента приемат MAO-A инхибитори или са преустановили приема им през последните 2 седмици поради противопоказания.
• Суматриптан е противопоказан при пациенти с исхемична болест на сърцето, която включва състояния като вазоспазъм на коронарната артерия, миокарден инфаркт, ангина на Prinzmetal и ангина пекторис.
• Суматриптан също е противопоказан при пациенти, които едновременно използват ерготамин и друг 5-HT1 агонист.
• Пациенти с периферно съдово заболяване като исхемична болест на червата, мозъчносъдови синдроми или неконтролирана хипертония трябва да избягват употребата на суматриптан поради противопоказания.
• Суматриптан е противопоказан при пациенти с хемиплегична или базиларна мигрена.
• Суматриптан не трябва да се използва от лица със синдром на Wolff-Parkinson-White и аритмии, свързани с други нарушения на сърдечния допълнителен проводен път поради противопоказания.
• Суматриптан не трябва да се използва, ако има свръхчувствителност към лекарството или неговите ексципиенти, тъй като в такива случаи са докладвани случаи на анафилаксия. Клиницистите трябва да бъдат внимателни, когато предписват различни триптани на пациенти, ако имат анамнеза за реакции на свръхчувствителност към суматриптан.

Предупреждения и предпазни мерки

Миокардна исхемия, миокарден инфаркт и стенокардия на Prinzmetal

Употребата на суматриптан е противопоказана при пациенти с исхемична или вазоспастична коронарна артериална болест. Има редки съобщения за сериозни сърдечни нежелани реакции, включително остър инфаркт на миокарда, възникващи в рамките на няколко часа след прилагане на суматриптан. Някои от тези реакции са настъпили при пациенти без известна коронарна артериална болест. Употребата на суматриптан може да причини вазоспазъм на коронарната артерия (ангина на Prinzmetal), дори при пациенти без анамнеза за коронарна артериална болест.

Аритмии

Има съобщения за животозастрашаващи нарушения на сърдечния ритъм, включително камерна тахикардия и камерно мъждене, водещи до смърт, в рамките на няколко часа след приложението на 5-НТ1 агонисти. Употребата на суматриптан е противопоказано при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White или аритмии, свързани с други нарушения на сърдечния допълнителен проводен път.

Болка в гърдите, гърлото, шията и/или челюстта

Усещане за стягане, болка, натиск и тежест в прекордиума, гърлото, шията и челюстта обикновено се появява след лечение със суматриптан и обикновено не е от сърдечен произход. Употребата на суматриптан е противопоказна при пациенти с коронарна артериална болест и такива с вариантна ангина на Prinzmetal.

Цереброваскуларни събития

Мозъчен кръвоизлив, субарахноидален кръвоизлив и инсулт са настъпили при пациенти, лекувани с 5-НТ1 агонисти, а някои са довели до фатален изход. В редица случаи изглежда възможно цереброваскуларните събития да са били първични, като 5-HT1 агонистът е бил приложен с неправилното убеждение, че изпитаните симптоми са следствие от мигрена, когато не са били. Освен това, пациентите с мигрена може да са изложени на повишен риск от някои цереброваскуларни събития (например инсулт, кръвоизлив).

Други реакции на вазоспазъм

Употребата на суматриптан може да причини некоронарни вазоспастични реакции, като периферна съдова исхемия, стомашно-чревна съдова исхемия и инфаркт (проявяващ се с коремна болка и кървава диария), инфаркт на далака и синдром на Рейно. При пациенти, които изпитват симптоми или признаци, предполагащи реакция на некоронарен вазоспазъм след употребата, на който и да е 5-HT1 агонист, трябва да се изключи вазоспастична реакция, преди употребата на суматриптан.

Съобщава се за преходна и постоянна слепота и значителна частична загуба на зрение при употребата на 5-HT1 агонисти. Тъй като зрителните нарушения могат да бъдат част от мигренозен пристъп, причинно-следствената връзка между тези събития и употребата на 5-HT1 агонисти не е ясно установена.

Главоболие, вследствие на прекомерна употреба на медикаменти

Прекомерната употреба на лекарства за остра мигрена (например ерготамин, триптани, опиоиди или комбинация от тези лекарства за 10 или повече дни месечно) може да доведе до обостряне на главоболието (главоболие от прекомерна употреба на лекарства). Главоболието при прекомерна употреба на лекарства може да се прояви като ежедневно главоболие, подобно на мигрена, или като значително увеличаване на честотата на мигренозните пристъпи. Може да се наложи детоксикация на пациентите, включително спиране на прекомерно използваните лекарства и лечение на симптомите на отнемане (които често включват преходно влошаване на главоболието).

Серотонинов синдром

Серотонинов синдром може да възникне при суматриптан, особено по време на едновременно приложение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs), инхибитори на обратното захващане на серотонин норепинефрин (SNRIs), трициклични антидепресанти (TCAs) и MAO инхибитори. Симптомите на серотониновия синдром могат да включват промени в психичното състояние (например възбуда, халюцинации, кома), автономна нестабилност (например тахикардия, лабилно кръвно налягане, хипертермия), невромускулни аберации (например хиперрефлексия, некоординация) и/или стомашно-чревни симптоми (например гадене, повръщане, диария). Началото на симптомите обикновено настъпва в рамките на минути до часове след получаване на нова или по-голяма доза серотонинергично лекарство.

Повишаване на кръвното налягане

В редки случаи се съобщава за значително повишаване на кръвното налягане, включително хипертонична криза с остро увреждане на органни системи, при пациенти, лекувани с 5-HT1 агонисти, включително пациенти без анамнеза за хипертония. Суматриптан е противопоказан при пациенти с неконтролирана хипертония.

Реакции на свръхчувствителност

При пациенти, получаващи суматриптан, са наблюдавани реакции на свръхчувствителност, включително ангиоедем и анафилаксия. Такива реакции могат да бъдат животозастрашаващи или фатални. Като цяло, анафилактичните реакции към лекарства е по-вероятно да се появят при индивиди с анамнеза за чувствителност към множество алергени.

Гърчове

Съобщавани са гърчове след приложение на суматриптан. Някои са настъпили при пациенти с анамнеза за гърчове или съпътстващи състояния, предразполагащи към гърчове. Има също съобщения при пациенти, при които не са очевидни такива предразполагащи фактори.

Бременност и кърмене

Данни от проспективен регистър на експозиция на бременност и епидемиологични проучвания на бременни жени не са открили повишена честота на вродени дефекти или постоянен модел на вродени дефекти сред жени, изложени на суматриптан, в сравнение с общата популация. При проучвания за токсичност за развитието при плъхове и зайци, пероралното приложение на суматриптан при бременни животни е свързано с ембрионална смъртност, аномалии на плода и смъртност на малките. Когато се прилага интравенозно на бременни зайци, суматриптан е летален за ембриона.

Съобщава се обаче за възможен риск за майката и/или за ембриона/плода, свързан със заболяването. Няколко проучвания показват, че жените с мигрена може да са изложени на повишен риск от прееклампсия по време на бременност.

Суматриптан се екскретира в човешкото мляко след подкожно приложение. Няма данни за ефектите на суматриптан върху кърмачета или ефектите на суматриптан върху производството на мляко. Ползите за развитието и здравето от кърменето трябва да се вземат предвид заедно с клиничната нужда на майката и всички потенциални неблагоприятни ефекти върху кърмачето от суматриптан или от основното състояние на майката.

Експозицията на бебето на суматриптан може да се сведе до минимум чрез избягване на кърменето за 12 часа след приема.

Нежелани лекарствени реакции

Безопасността при лечение на повече от 4 главоболия за един месец със суматриптан все още не е проучена. Трябва да се отбележи, че нежеланите реакции към суматриптан се влияят от дозата и могат да бъдат дозозависими.

Пероралната форма на суматриптан може да причини некоронарни вазоспастични реакции, включително стомашно-чревна съдова исхемия и инфаркт, проявяващи се с коремна болка и кървава диария, периферна съдова исхемия, инфаркт на далака, инфаркт на бъбреците и синдром на Raynaud. Суматриптан може да доведе до нежелани събития в централната нервна система (ЦНС), дори когато не е свързан с мигренозни пристъпи. Лекарството може да предизвика леки седативни ефекти, като сънливост или умора при пациентите, и също така води до значително повишаване на алфа мощността на електроенцефалограмата в сравнение с плацебо. В проучване, оценено с помощта на скалата на Yale-Brown, суматриптан влошава симптомите при пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство. Въпреки че суматриптан може да индуцира временно повишаване на нивата на кръвното налягане при пациентите, покачването на кръвното налягане е подобно на това, което обикновено се наблюдава при умерено физическо натоварване.

Необходима е цялостна оценка при пациенти, изпитващи внезапно и силно главоболие. Внимателното приложение на суматриптан е от съществено значение в такива случаи поради потенциала на лекарството да предизвика обратим синдром на мозъчна вазоконстрикция или да влоши церебралната вазоконстрикция. Съдово изобразяване трябва да се извърши след няколко дни, ако се подозира индуциран от суматриптан обратим синдром на мозъчна вазоконстрикция при пациенти. Суматриптан може също така да предизвика усещане за стягане, болка, натиск и тежест в прекордиума, гърлото, шията и челюстта, които не произтичат от сърдечни проблеми.

Въпреки че гърчовете, предизвикани от суматриптан, са редки, те се считат за тежки нежелани лекарствени реакции. Тези гърчове са наблюдавани предимно при пациенти с предразполагащи фактори или анамнеза за епилепсия. Въпреки това, гърчове са докладвани и при пациенти без предразполагащи фактори или анамнеза за епилепсия. Поради това се препоръчва повишено внимание при употребата на суматриптан в тези случаи.

Предозиране

Според данните при животни (кучета при 0,1 грама/килограм, плъхове при 2 грама/килограм телесно тегло) може да се очаква предозиране да причини конвулсии, тремор, еритема на крайниците, намалена честота на дишане, цианоза, атаксия, мидриаза и парализа.

Елиминационният полуживот на суматриптан е около 2 часа, следователно наблюдението на пациенти след предозиране трябва да продължи най-малко 10 часа или докато симптомите или признаците продължават.

Не е известно какъв ефект има хемодиализата или перитонеалната диализа върху серумните концентрации на суматриптан.

Лекарствени взаимодействия

Съобщава се, че лекарства, съдържащи мораво рогче, причиняват продължителни вазоспастични реакции. Тъй като тези ефекти могат да бъдат адитивни, употребата на ерготамин-съдържащи или лекарства от мораво рогче (като дихидроерготамин или метисергид) и суматриптан в рамките на 24 часа една от друга е противопоказана.

Инхибитори на моноаминооксидаза-А повишават системната експозиция на суматриптан 2 пъти. Поради това употребата на суматриптан при пациенти, получаващи МАО-А инхибитори, е противопоказана.

Едновременното приложение на суматриптан и 5-HT1 агонисти е противопоказано, тъй като техните вазоспастични ефекти могат да бъдат кумулативни.

Съобщава се за серотонинов синдром в случаи, когато суматриптан е прилаган едновременно със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) или инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs). Затова се препоръчва предпазлива употреба. Въпреки това, проучване предполага, че рискът от серотонинов синдром със SSRIs или SNRIs е относително нисък.

Фармакологични характеристики

Серотонинът, известен също като 5-хидрокситриптамин (5-НТ), играе решаваща роля в патофизиологията на мигрената. Пациентите, страдащи от мигрена, често проявяват анормален метаболизъм на серотонин и интравенозното приложение на 5-НТ може ефективно да облекчи мигренозните пристъпи. Антимигренозните лекарства споделят способността да активират 5-НТ рецепторите. Смята се, че главоболието, характерна характеристика на мигрена, е резултат от 1 или комбинация от следните фактори: прекомерна дилатация на екстрацеребрални черепни артерии (дурални или менингеални), наличие на артериовенозни шънтове или и двете, както и неврогенна дурална плазмена екстравазация.

Суматриптан е селективен агонист на 5-HT1-подобни рецептори, който инхибира изтичането на плазма от дурата и венозните синусите. Това инхибиране се предизвиква от периваскуларни тригеминални влакна, които освобождават субстанция Р, пептид, свързан с гена на калцитонин, и неврокинин А. Този механизъм на болка може да бъде крайният споделен път за различни цефалгии и мигрени, обяснявайки припокриването и приликите, наблюдавани между различните синдроми на главоболие. Подкожното приложение на суматриптан води до бързо достигане на пикови плазмени концентрации.

Суматриптан действа като агонист на 5-HT1B/1D рецепторите чрез индуциране на вазоконстрикция в базиларната артерия и кръвоносните съдове в твърдата мозъчна обвивка. Лекарството намалява периферната ноцицепция или чрез селективна краниална вазоконстрикция, или чрез засягане на тригеминоваскуларните нерви. Блокиращият ефект на суматриптан върху периферните тригеминални съдови нерви е очевиден в случаи на неврогенна плазмена екстравазация. Лекарството ефективно обръща лицевата алодиния чрез инхибиране на пресинаптичния терминал на тригеминалното ядро caudalis.

Триптаните функционират, като намаляват предаването на болкови импулси към тригеминалното ядро caudalis и минимизират освобождаването на възпалителни медиатори от тригеминалните нерви. В резултат на този механизъм има намаляване на вазодилатацията, причинена от пептида, свързан с гена на калцитонина. Мигренозната болка е свързана с дилатация на средната мозъчна артерия (MCA), което намалява скоростта на регионалния мозъчен кръвоток. Обръщането на MCA дилатацията от суматриптан показва участието на 5-HT рецепторната система в патогенезата на мигрената.

Приложената доза от 100 микрограма/килограм суматриптан намалява скоростта на синтез на 5-НТ в множество области на мозъка, включително дорзалното ядро на рафа. Продължителното приложение на суматриптан от 300 микрограма/килограм/ден води до значителни подобрения в скоростта на синтеза на 5-НТ в различни проекционни области, без ефект върху дорзалното ядро на рафа. Пероралният суматриптан демонстрира ефективност при лечение на остри мигренозни пристъпи.

Фармакокинетика

Абсорбция: Суматриптан се абсорбира бързо при перорално и подкожно приложение. Въпреки това, бионаличността на пероралния суматриптан е само 14% за разлика от почти 100% бионаличност, постигната чрез подкожно приложение.

Разпределение: Обемът на разпределение на суматриптан е 2,7 литра/килограм. Свързването на лекарството с плазмените протеини е относително ниско, вариращо от 14% до 21%. Въпреки ограничената си липофилност суматриптанът може да премине кръвно-мозъчната бариера.

Метаболизъм: Моноаминооксидазата А (МАО-А) метаболизира предимно суматриптан.

Елиминиране: Суматриптан показва плазмен полуживот от приблизително 2 часа. Лекарството се елиминира главно чрез метаболизъм, което води до образуването на неактивен аналог на индолоцетната киселина. Фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на суматриптан остават непроменени в присъствието на алкохол, профилактично лечение на мигрена или дихидроерготамин.

Дозировка

Суматриптан се предлага под формата на перорални таблетки. Препоръчва се таблетките да се поглъщат цели, с достатъчно количество вода. Не трябва да се дъвчат или чупят.

Пероралните таблетки се предлагат в концентрации от 25, 50 или 100 милиграма. Дозите от 50 и 100 милиграма са потенциално по-ефективни при облекчаване на мигрена от дозата от 25 милиграма. Суматриптан е най-ефективен за облекчаване на болката, когато се прилага веднага след появата на симптомите на мигрена.

Препоръчителната еднократна перорална доза суматриптан при остра мигрена варира от 25 до 100 милиграма, която може да се повтори веднъж след 2-часов интервал. Максимално допустимата доза за 24 часа е 200 милиграма.

При леко до умерено чернодробно увреждане: перорално да не се превишава 50 милиграма/доза.

Заглавно изображение: CCO Public domain