дихидрокодеин и ацетилсалицилова киселина (dihydrocodeine and acetylsalicylic acid) | ATC N02AJ02

Аспиринът е нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС), което се използва за облекчаване на болката и намаляване на температурата. Дихидрокодеинът принадлежи към групата лекарства, наречени опиоидни аналгетици. Той действа върху централната нервна система (ЦНС), за да облекчи болката.

Когато дихидрокодеинът се използва дълго време или в големи дози, той може да стане навик, причиняващ психическа или физическа зависимост. Въпреки това, хората, които имат хронична болка, не трябва да позволяват на страха от зависимост да ги възпира от употребата на опиоидни аналгетици за облекчаване на болката. Психическа зависимост (пристрастяване) е малко вероятно да възникне, когато се използват наркотици за тази цел. Физическата зависимост може да доведе до странични ефекти на отнемане, ако лечението бъде спряно внезапно. Въпреки това, тежките нежелани реакции на отнемане обикновено могат да бъдат предотвратени чрез постепенно намаляване на дозата за определен период от време, преди лечението да бъде напълно спряно.

Показания

Комбинацията от дихидрокодеин и ацетилсалицилова киселина се използва за облекчаване на болка, достатъчно силна, за да изисква лечение с опиоиди, и когато други лекарства за болка не действат достатъчно.

Противопоказания

• Свръхчувствителност към аспирин, дихидрокодеин, кодеин, други НСПВС.
• Педиатрични пациенти на възраст под 12 години.
• Постоперативно лечение при педиатрични пациенти на възраст под 18 години, които са претърпели тонзилектомия и/или аденоидектомия.
• Респираторна депресия.
• Остра или тежка бронхиална астма в неконтролирана среда или при липса на оборудване за реанимация.
• Едновременна употреба на инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори) или употреба на МАО-инхибитори през последните 14 дни.
• Стомашно-чревна обструкция, включително паралитичен илеус (известен или предполагаем).
• Хемофилия.
• Синдром на Reye.
• Пациентите с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.
• Бронхиална астма, ринит и назални полипи.

Документацията за алергична кръстосана реактивност за опиоиди е ограничена. Въпреки това, поради приликите в химичната структура и/или фармакологичните действия, възможността за кръстосана чувствителност не може да бъде изключена със сигурност.

Бременност и кърмене

Дихидрокодеин

Продължителната употреба на опиоиди по време на бременност може да причини неонатален синдром на отнемане, който може да бъде животозастрашаващ, ако не бъде разпознат и лекуван съгласно протоколи, разработени от експерти по неонатология.

Употребата на перорални опиоиди от майката по време на кърмене може да причини сънливост на бебето, която може да прогресира до рядка, но тежка депресия на централната нервна система. Подобно на кодеина, фармакогенетиката вероятно играе роля в степента на депресия на централната нервна система с дихидрокодеин. Новородените изглежда са особено чувствителни към ефектите дори на малки дози наркотични аналгетици. Ако майката на новородено се нуждае от дихидрокодеин, това не е причина за прекъсване на кърменето. Обаче, при кърмещи майки най-добре е да се осигури контрол на болката с ненаркотичен аналгетик и да се ограничи приема на дихидрокодеин от майката до 2 до 3 дни в ниска доза с внимателно наблюдение на бебето.

Ацетилсалицилова киселина

Въпреки че са наблюдавани тератогенни ефекти при животни в почти смъртоносни дози, няма доказателства, че ацетилсалицилова киселина е тератогенна при хора. Препоръчително е обаче да се избягва употребата на ацетилсалицилова киселина през първия и втория триместър на бременността, освен ако това не е абсолютно необходимо. Ако лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина, се приемат от пациентка, която се опитва да забременее, или по време на първия и втория триместър на бременността, трябва да се приема най-ниската възможна доза за възможно най-кратък период от време. Това лекарство е противопоказано през третия триместър на бременността.

Ацетилсалициловата киселина преминава в млякото, но предвид много краткия полуживот на елиминиране, употребата на това лекарство обикновено е разрешена по време на кърмене за краткосрочна употреба (няколко дни).

Предупреждения и предпазни мерки

Дихидрокодеин

Дихидрокодеин не трябва да се прилага по време на астматичен пристъп и трябва да се прилага с необходимото внимание на лица, склонни към такива пристъпи.

Дихидрокодеин трябва да се избягва или дозата да се намали при чернодробно увреждане.

Дихидрокодеин трябва да се прилага в намалени дози или с повишено внимание на възрастни хора, изтощени при хипотиреоидизъм, хронично чернодробно заболяване, адренокортикална недостатъчност, стриктура на уретрата, шок, възпалително или обструктивно разстройство на червата и бъбречна недостатъчност.

Дихидрокодеин трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с анамнеза за злоупотреба с опиоиди, нарушения на жлъчните пътища, хипотония, хипертрофия на простатата, конвулсивни нарушения, панкреатит, запек и тежка форма на белодробно сърце. Въпреки това, тези условия не трябва непременно да бъдат възпиращ фактор за използване в палиативните грижи.

Едновременната употреба на дихидрокодеин и седативни лекарства като бензодиазепини или подобни лекарства може да доведе до седация, респираторна депресия, кома и смърт. Поради тези рискове, едновременното предписване с тези седативни лекарства трябва да бъдат запазени за пациенти, за които не са възможни алтернативни възможности за лечение. Ако се вземе решение за предписване на дихидрокодеин едновременно със седативни лекарства, трябва да се използва най-ниската ефективна доза и продължителността на лечението трябва да бъде възможно най-кратка.

Пациентите трябва да се проследяват внимателно за признаци и симптоми на респираторна депресия и седиране. В това отношение силно се препоръчва пациентите и лицата, които се грижат за тях, да бъдат информирани за тези симптоми.

Приемът на алкохол трябва да се избягва, докато трае лечението с дихидрокодеин.

Ацетилсалицилова киселина

Не се препоръчва като първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания, тъй като съотношението полза-риск не е благоприятно.

Ацетилсалициловата киселина трябва да се използва с повишено внимание при кърмачета и деца, тъй като при предозиране (над 50 милиграма/килограм телесно тегло дневно) той е невротоксичен. Освен това може да доведе до появата на синдром на Reye в случаи на варицела или грип. Всъщност аспиринът може също да причини синдром на Lyell (синдром, предизвикан от лекарства), причиняващ разрушаване на кератиноцитите, отлепване на кожата и увреждане на лигавиците.

Сърдечно болните при продължително лечение в малки дози поради антиагрегантния му ефект могат да бъдат изложени на неговите странични ефекти. Ползата от лечението обаче остава много по-голяма от риска, което оправдава предписването му.

При хора, страдащи от стомашна язва, ацетилсалициловата киселина може да причини кървене от храносмилателната система чрез инхибиране на синтеза на простагландини.

Това лекарство преминава в млякото, но предвид много краткия полуживот на елиминиране, употребата на това лекарство обикновено е разрешена по време на кърмене за краткосрочна употреба (няколко дни).

Ако има риск от треска от денга, употребата на лекарства на базата на аспирин е категорично неодобрена, предвид риска от появата на хеморагична форма на заболяването.

При хора със синдром на Widal (комбинация от астма, назална полипоза и алергия към аспирин), приемането на аспирин може да причини затруднения в дишането до астматичен пристъп.

Освен това се съобщава, че приемът на аспирин (като този на противовъзпалителни средства или антибиотици, ототоксични лекарства) може да причини загуба на слуха или поява на шум в ушите.

Нежелани реакции

Следните нежелани лекарствени реакции и случаи са докладвани при употреба на дихидрокодеин и ацетилсалицилова киселина:

Нежелани реакции с честота над 10%:

• Централна нервна система: замаяност, сънливост, седация
• Дерматологични: кожна реакция, пруритус
• Стомашно-чревни: запек, гадене, повръщане

Нежелани реакции с честота 1% до 10%:

• Сърдечно-съдови: брадикардия, хипотония, сърцебиене, периферна вазодилатация
• Централна нервна система: лекарствена зависимост (физическа и психологическа; при продължителна употреба), повишено вътречерепно налягане
• Ендокринни и метаболитни: Повишено освобождаване на антидиуретичен хормон
• Стомашно-чревен тракт: Спазъм на жлъчните пътища
• Генитоуринарни: спазъм на уретера
• Свръхчувствителност: освобождаване на хистамин
• Офталмологични: Миоза
• Респираторни: Респираторна депресия

Нежелани реакции с честота под 1%:

• Хипогонадизъм

Предозиране

Дихидрокодеин

Симптомите на предозиране с дихидрокодеин включват респираторна депресия, синкава и лепкава кожа, студ, стесняване на зениците, брадикардия, кома, конвулсии, спиране на сърцето и смърт. Ако това предозиране е придружено от други депресанти на дихателната система, то може да бъде много по-сериозно. В случай на предозиране се прилага чист антагонист като налоксон или налорфин под лекарско наблюдение, тъй като елиминационният полуживот на чистите антагонисти е по-нисък от този на повечето опиоиди. Поради това често се извършва второ приложение.

Ацетилсалицилова киселина

Предозирането с аспирин може да бъде остро или хронично. Остро отравяне възниква, когато се приеме една голяма доза; при хронични отравяния - през определен период от време се приемат по-високи от обичайните дози. Острото предозиране има смъртност от 2%. Хроничното предозиране често е фатално, със смъртност от 25%. Хроничното предозиране може да бъде особено тежко при деца.

Пациентите с аспиринова токсичност могат да имат разнообразни симптоми. Симптомите на лека токсичност могат да бъдат, но не се ограничават до шум в ушите, световъртеж, летаргия, гадене и повръщане. При по-тежка токсичност признаците и симптомите включват хипертермия, тахипнея, водеща до респираторна алкалоза, метаболитна ацидоза с висока анионна празнина, хипокалиемия, хипогликемия, гърчове, кома и мозъчен оток. Смъртта обикновено настъпва поради кардиопулмонален оток, вторичен на белодробен оток.

Лекарствени взаимодействия

Дихидрокодеин

Дихидрокодеин трябва да се използва с повишено внимание, ако се предписва в комбинация с други депресанти на централната нервна система, като антидепресанти, невролептици, антиепилептици, транквиланти, успокоителни и сънотворни, антихистамини и други опиоиди (аналгетици или потискащи кашлицата). Всъщност дихидрокодеинът потенцира тези лекарства, което може да увеличи риска от депресия на централната нервна система или да направи шофирането изключително опасно.

Консумацията на алкохол също се избягва по същите причини.

Не трябва да се комбинира с бупренорфин, налбуфин. Последното би намалило ефективността на дихидрокодеина.

Ацетилсалицилова киселина

Известно е, че ацетилсалициловата киселина взаимодейства с други лекарства. Например, известно е, че ацетазоламидът и амониевият хлорид увеличават токсичните ефекти на салицилатите, а алкохолът също увеличава стомашно-чревното кървене, свързано с тези видове лекарства.

Известно е, че ацетилсалициловата киселина измества редица лекарства от свързващите кръвта протеини, включително антидиабетните лекарства толбутамид и хлорпропамид, варфарин, метотрексат, фенитоин, пробенецид, валпроева киселина (и също така пречи на бета-окислението, важна част от метаболизма на валпроат) и други НСПВС. Кортикостероидите могат също да намалят концентрациите на аспирин. Ибупрофенът може да намали антитромбоцитния ефект на аспирина, използван за кардиопротекция и превенция на инсулт. Фармакологичната активност на спиронолактон може да бъде намалена чрез приемане на аспирин и е известно, че се конкурира с пеницилин G за бъбречна тубулна секреция. Ацетилсалициловата киселина може също да инхибира усвояването на витамин С.

Клинична фармакология

Дихидрокодеин

Дихидрокодеинът е полусинтетичен опиоид, който често се използва като аналгетик. Дихидрокодеинът също има антитусивни, хипнотични, еуфорични и анксиолитични свойства, както повечето опиати.

Фармакокинетика

Неговата перорална бионаличност е ограничена поради ефекта на първото преминаване през черния дроб: реакциите на биотрансформация са подобни на тези на кодеин (деметилиране, окисление и особено конюгация) и водят главно до неактивни продукти. Екскрецията (елиминирането на метаболитите) е бъбречна.

Подобно на кодеина, който се метаболизира до морфин, известно количество дихидрокодеин се превръща от черния дроб в дихидроморфин, чиято по-голяма бионаличност го прави приблизително 1,2 пъти по-мощен от морфина.

Продължителността на действие на дихидрокодеин е средно приблизително 4 до 5 часа. Тази продължителност на действие може да бъде удължена от неговите метаболити, като дихидроморфин, до 7 часа. Неговият плазмен полуживот е малко по-малко от 4 часа.

Ацетилсалицилова киселина

Ацетилсалициловата киселина е инхибитор на циклооксигеназа-1 (COX-1). Тя е модификатор на ензимната активност на циклооксигеназа-2 (COX-2). За разлика от други НСПВС (ибупрофен/напроксен), които се свързват обратимо с този ензим, свързването на ацетилсалицилова киселина е необратимо. Тя също така блокира тромбоксан А2 върху тромбоцитите по необратим начин, предотвратявайки агрегацията на тромбоцитите.

Изследователите предполагат, че поради блокирането на СОХ пътя, арахидоновите киселини се прехвърлят в липоксигеназния път. Производството на противовъзпалителни липоксини е резултат от модифициране на простагландин-ендопероксид синтазата, наричана още COX-2, което води до производството на липоксини, повечето от които са противовъзпалителни.

Фармакокинетика

Абсорбцията на ацетилсалицилова киселина от стомашно-чревния тракт зависи от състоянието на формулировката. Когато се консумира като течен препарат, тя се усвоява бързо, за разлика от таблетките. Хидролизата му дава салицилова киселина. Салициловата киселина има тесен терапевтичен прозорец. Ако се поддържа в този тесен диапазон, тя осигурява подходящия противовъзпалителен ефект.

PKa на ацетилсалицилова киселина е 3,5. По-голямата част от аспирина се абсорбира предимно в стомаха. Абсорбцията на аспирин е рН чувствителна на нивото на тънките черва.

Елиминирането на салицилат става по два пътя чрез създаването на салицилурова киселина и салицилфенолен глюкуронид. Салициловата киселина се изчиства през бъбреците, което може да се увеличи чрез повишаване на pH на урината. Лекарства като антиациди могат да увеличат бъбречния клирънс, тъй като повишават pH на урината. Може да премине кръвно-плацентарната бариера. Експресира се и в кърмата.

Фармакодинамика

Почти 90% от инхибирането на СОХ може да се постигне с прилагането на 160 до 325 милиграма ацетилсалицилова киселина. Тези ефекти продължават около 7 до 10 дни, което обикновено съответства на продължителността на живота на тромбоцитите. Инхибирането на простациклин може да се постигне с използване на по-високи дози. Това инхибиране възниква в ендотелните клетки на кръвоносните съдове.

Дозировка

Комбинацията от дихидрокодеин и ацетилсалицилова киселина се предлага под формата на капсули за перорален прием. Прилагат се с храна или пълна чаша вода, за да сведете до минимум стомашно-чревния дискомфорт.

Дозировката при умерена до умерено силна болка е:

• Възрастни - две капсули на всеки 4 часа, ако е необходимо.
• Деца на 12 и повече години - употребата и дозата трябва да се определят от лекуващият лекар.
• Деца на възраст под 12 години - не се препоръчва употребата.

Заглавно изображение: CCO Public domain