оксикодон (oxycodone) | ATC N02AA05

Оксикодон (също дихидрохидроксикодеинон) е мощен полусинтетичен опиоид с висок потенциал за пристрастяване, който се използва предимно като болкоуспокояващо за силна болка при хора. Той действа върху μ, κ и δ опиоидните рецептори в мозъка, гръбначния мозък и органите. Облекчаването на болката обикновено започва в рамките на петнадесет минути и продължава до дванадесет часа с продължително освобождаване.

Оксикодонът първоначално е произведен от опиатния алкалоид тебаин от опиев мак през 1916 година. За първи път е използван за медицински цели в Германия през 1917 година. Той е в списъка на основните лекарства на Световната здравна организация. Предлага се като генерично лекарство. През 2021 година това е 59-то най-често предписвано лекарство в Съединените щати, с повече от 11 милиона рецепти. Налични са редица формулировки за възпрепятстване на злоупотребата, като например в комбинация с налоксон или налтрексон.

Показания

Оксикодонът е опиоиден агонист, отпускан с рецепта. Формулата на оксикодон с незабавно освобождаване е одобрена от Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) за лечение на остра или хронична умерена до силна болка, за която други лечения не са достатъчни и за която е подходящо използването на опиоидни лекарства. Формулировката с удължено освобождаване е одобрена от FDA за управление на болка, достатъчно силна, за да изисква непрекъснато (24 часа на ден) дългосрочно лечение с опиоиди и за която няма алтернативни възможности за лечение на болката. Съотношението еквивалент на дозата оксикодон към морфин е приблизително 1 към 1,5 за незабавно освобождаване и 1 към 2 за формулировки с удължено освобождаване.

При деца между 11 и 16 години формулировката с удължено освобождаване е одобрена от FDA за облекчаване на болка при рак, болка при травма или болка, дължаща се на голяма операция (за тези, които вече са лекувани с опиоиди, които могат да понасят най-малко 20 милиграма/ден оксикодон) - това осигурява алтернатива на фентанил, единственият друг опиоиден аналгетик с удължено освобождаване, одобрен за деца.

Оксикодон, в неговата форма с удължено освобождаване и/или в комбинация с налоксон, понякога се използва не по предназначение при лечението на тежък и рефрактерен синдром на неспокойните крака.

Противопоказания

Терапията с оксикодон е противопоказана при пациенти с:

• Респираторна депресия
• Бронхиална астма (в неконтролирани условия)
• Хиперкарбия
• Свръхчувствителност към оксикодон
• Известен или предполагаем илеус или стомашно-чревна обструкция

Въпреки че има ограничена информация, включваща проучвания за алергенна кръстосана реактивност при опиоидни лекарства, възможността за кръстосана чувствителност не може да бъде напълно изключена. За пациенти с опиоидна алергия трябва да се проучи ясно описание на алергичната реакция и да се документира правилно, преди да се обмисли оксикодон. Пациенти, за които се установи, че имат истинска алергична реакция към други опиоидни лекарства, трябва да избягват терапията с оксикодон, когато е възможно.

Предупреждения и предпазни мерки

Пристрастяване и злоупотреба

Като опиоид оксикодон излага потребителите на рисковете от пристрастяване и злоупотреба. Тъй като продуктите с удължено освобождаване доставят опиоида за продължителен период от време, съществува по-голям риск от предозиране и смърт поради по-голямото количество наличен оксикодон.

Въпреки че рискът от пристрастяване при всеки индивид е неизвестен, той може да възникне при пациенти, на които е предписан по подходящ начин оксикодон. Пристрастяване може да възникне при препоръчителните дози и ако лекарството се използва неправилно или злоупотребява.

Злоупотребата или неправилната употреба на оксикодон чрез смачкване, дъвчене, смъркане или инжектиране на разтворения продукт ще доведе до неконтролирано доставяне на оксикодон и може да доведе до предозиране и смърт.

Животозастрашаваща респираторна депресия

Съобщава се за сериозна, животозастрашаваща или фатална респираторна депресия при употребата на опиоиди, дори когато се използват според препоръките. Респираторната депресия, ако не бъде незабавно разпозната и лекувана, може да доведе до спиране на дишането и смърт. Управлението на респираторната депресия може да включва внимателно наблюдение, поддържащи мерки и употреба на опиоидни антагонисти, в зависимост от клиничния статус на пациента. Задържането на въглероден диоксид (CO2) от индуцирана от опиоиди респираторна депресия може да влоши седативния ефект на опиоидите.

Докато сериозна, животозастрашаваща или фатална респираторна депресия може да настъпи по всяко време на употребата на оксикодон, рискът е най-голям при започване на терапията или след увеличаване на дозата.

Случайното поглъщане дори на една доза оксикодон, особено от деца, може да доведе до респираторна депресия и смърт поради предозиране на оксикодон.

Опиоидите могат да причинят свързани със съня дихателни нарушения, включително централна сънна апнея и свързана със съня хипоксемия. Употребата на опиоиди повишава риска от централна сънна апнея в зависимост от дозата.

Рискове от едновременна употреба с бензодиазепини или други депресанти на централната нервна система (ЦНС)

Дълбока седация, респираторна депресия, кома и смърт могат да бъдат резултат от едновременната употреба на оксикодон с бензодиазепини и/или други депресанти на ЦНС, включително алкохол (например небензодиазепинови успокоителни/хипнотици, анксиолитици, транквиланти, мускулни релаксанти, общи анестетици, антипсихотици, други опиоиди). Поради тези рискове, запазете съпътстващото предписване на тези лекарства за употреба при пациенти, за които алтернативните възможности за лечение са неадекватни.

Наблюдателни проучвания показват, че едновременната употреба на опиоидни аналгетици и бензодиазепини повишава риска от смъртност, свързана с лекарството, в сравнение с употребата на опиоидни аналгетици самостоятелно. Поради подобни фармакологични свойства е разумно да се очаква подобен риск при едновременната употреба на други лекарства, потискащи ЦНС, с опиоидни аналгетици.

Синдром на неонатален опиоиден абстинентен синдром

Употребата на оксикодон за продължителен период от време по време на бременност може да доведе до абстиненция при новороденото. Синдромът на неонатален опиоиден абстинентен синдром, за разлика от синдрома на опиоидно отнемане при възрастни, може да бъде животозастрашаващ, ако не бъде разпознат и лекуван, и изисква управление съгласно протоколи, разработени от експерти по неонатология.

Рискове от едновременна употреба или преустановяване на инхибитори и индуктори на цитохром P450 3A4

Едновременната употреба на оксикодон с инхибитор на CYP3A4, като макролидни антибиотици (например еритромицин), азолни противогъбични средства (например кетоконазол) и протеазни инхибитори (ритонавир), може да повиши плазмените концентрации на оксикодон и да удължи опиоидните нежелани реакции, което може да причини потенциално фатална респираторна депресия. По подобен начин, спирането на индуктор на CYP3A4, като рифампин, карбамазепин и фенитоин, при пациенти, лекувани с оксикодон, може да повиши плазмените концентрации на оксикодон и да удължи опиоидните нежелани реакции.

Едновременната употреба на оксикодон с индуктори на CYP3A4 или спиране на инхибитор на CYP3A4 може да намали плазмените концентрации на оксикодон, да намали ефикасността на опиоида или евентуално да доведе до синдром на отнемане при пациент, който е развил физическа зависимост към оксикодон.

Индуцираната от опиоиди хипералгезия (ИОХ) възниква, когато опиоиден аналгетик парадоксално причини увеличаване на болката или повишаване на чувствителността към болка. Това състояние се различава от толерантността, която е необходимостта от увеличаване на дозите опиоиди за поддържане на определен ефект. Симптомите на ИОХ включват (но може да не се ограничават до) повишени нива на болка при увеличаване на дозата на опиоида, намалени нива на болка при намаляване на дозата на опиоида или болка от обикновено неболезнени стимули (алодиния). Тези симптоми могат да предполагат OIH само ако няма доказателства за прогресия на основното заболяване, толерантност към опиоиди, отнемане на опиоиди или пристрастяващо поведение.

Съобщени са случаи на ИОХ, както при краткосрочна, така и при по-продължителна употреба на опиоидни аналгетици. Въпреки че механизмът на индуцираната от опиоиди хипералгезия не е напълно разбран, са замесени множество биохимични пътища. Медицинската литература предполага силна биологична правдоподобност между опиоидните аналгетици, индуцираната от опиоиди хипералгезия и алодиния.

Пациенти в напреднала възраст, кахектични или изтощени пациенти

Животозастрашаващата респираторна депресия е по-вероятно да се появи при пациенти в напреднала възраст, кахектични или изтощени пациенти, тъй като те може да имат променена фармакокинетика или променен клирънс в сравнение с по-млади, по-здрави пациенти.

Надбъбречна недостатъчност

Съобщени са случаи на надбъбречна недостатъчност при употреба на опиати, по-често след употреба, по-голяма от един месец. Проявата на надбъбречна недостатъчност може да включва неспецифични симптоми и признаци, включително гадене, повръщане, анорексия, умора, слабост, замаяност и ниско кръвно налягане. Ако се подозира надбъбречна недостатъчност, потвърдете диагнозата с диагностично изследване възможно най-скоро. Други опиоиди могат да бъдат изпробвани, тъй като някои случаи съобщават за употреба на различен опиоид без рецидив на надбъбречна недостатъчност. Наличната информация не идентифицира конкретни опиоиди като по-вероятно да бъдат свързани с надбъбречна недостатъчност.

Тежка хипотония

Оксикодон може да причини тежка хипотония, включително ортостатична хипотония и синкоп при амбулаторни пациенти. Съществува повишен риск при пациенти, чиято способност да поддържат кръвно налягане вече е била компрометирана от намален кръвен обем или едновременно приложение на определени лекарства, потискащи ЦНС (например фенотиазини или общи анестетици). При пациенти с циркулаторен шок оксикодон може да причини вазодилатация, която може допълнително да намали сърдечния дебит и кръвното налягане.

Рискове от употреба при пациенти с повишено вътречерепно налягане, мозъчни тумори, нараняване на главата или нарушено съзнание

При пациенти, които може да са податливи на вътречерепните ефекти на задържането на CO2 (например тези с данни за повишено вътречерепно налягане или мозъчни тумори), оксикодон може да намали дихателната стимулация и полученото задържане на CO2 може допълнително да повиши вътречерепното налягане.

Опиоидите могат също да замъглят клиничното протичане при пациент с нараняване на главата.

Рискове от употреба при пациенти със стомашно-чревни заболявания

Оксикодон е противопоказан при пациенти с известна или подозирана стомашно-чревна обструкция, включително паралитичен илеус.

Оксикодонът може да причини спазъм на сфинктера на Oddi. Опиоидите могат да причинят повишаване на серумната амилаза.

Повишен риск от гърчове при пациенти с гърчова симптоматика

Оксикодонът може да увеличи честотата на гърчовете при пациенти с гърчове и може да повиши риска от поява на гърчове в други клинични условия, свързани с гърчове.

Симптоми на отнемане

Не трябва да се прекъсва внезапно оксикодон при пациент, физически зависим от опиоиди. Когато се прекратявате приема на оксикодон при физически зависим пациент, постепенно трябва да се намаля дозата. Бързото намаляване на дозата на оксикодон при пациент, физически зависим от опиоиди, може да доведе до синдром на отнемане и връщане на болката.

Освен това трябва да се избягва употребата на смесен агонист/антагонист (например пентазоцин, налбуфин и буторфанол) или частичен агонист (например бупренорфин) аналгетици при пациенти, които получават пълен опиоиден агонист аналгетик, включително оксикодон. При тези пациенти смесените агонисти/антагонисти и частични агонисти аналгетици могат да намалят аналгетичния ефект и/или да предизвикат симптоми на отнемане.

Рискове при шофиране и работа с машини

Оксикодон може да увреди умствените или физически способности, необходими за извършване на потенциално опасни дейности като шофиране или работа с машини. Предупреждавайте пациентите да не шофират или да работят с опасни машини, освен ако не са толерантни към ефектите на оксикодон и знаят как ще реагират на лекарството.

Бременност и кърмене

Оксикодонът понастоящем е класифициран в категория B от Администрацията по храните и лекарствата, което показва, че няма доказателства за увреждане на плода от проучвания върху животни и липсата на добре контролирани проучвания при хора.

Въпреки това употребата на оксикодон от майката по време на бременност може да доведе до сериозни и понякога фатални събития, тъй като опиоидите могат да преминат през плацентарната бариера. Тези събития могат да включват преждевременно раждане, вродени аномалии и намален растеж на плода. В допълнение, при продължителна експозиция, бебетата, родени от зависими от опиоиди майки, могат да страдат от потенциално животозастрашаващ неонатален опиоиден синдром на отнемане. Следователно клиницистите трябва да обсъдят неонаталните рискове от терапията с оксикодон при бременни жени или да обмислят алтернативни лечения.

Оксикодон се екскретира в променливи концентрации в човешкото мляко. Липсват проучвания за употребата на оксикодон при кърмещи жени и ефекта му върху производството на мляко. Достъп до нуждата на майката от оксикодон и извършване на анализ на риска и ползата от употребата на оксикодон. Наблюдавайте за потенциални нежелани реакции (прекомерна седация и респираторна депресия) при кърмачета с майчино приложение на опиоиди, включително оксикодон. Наблюдавайте за симптоми на отнемане, когато кърменето е спряно или приложението на оксикодон е спряно на майката. Докато някои източници препоръчват не повече от 30 милиграма оксикодон на кърмещи жени, други препоръчват да не се използва по време на кърмене.

Нежелани лекарствени реакции

Оксикодонът има потенциал за пристрастяване и е класифициран като контролно вещество. Профилът на страничните ефекти на оксикодон е подобен на този на други опиоидни лекарства. Запекът е най-честата обща нежелана реакция. Интензивността на тези странични ефекти има тенденция да намалява с течение на времето.

Най-често (повече от 5%) срещани странични реакции:

• астения
• запек
• замаяност
• сухота в устата
• главоболие
• гадене
• сърбеж
• сънливост
• изпотяване
• повръщане

Други съобщени нежелани реакции при употреба на оксикодон са:

• Сърдечно-съдови - брадикардия, хипотония, сърцебиене
• Дерматологични - изпотяване, фоточувствителност, обрив
• Стомашно-чревни - анорексия, болка в корема, диария, глосит
• Неврологични - объркване, сънливост, халюцинации, повишено цереброспинално (CSF) налягане, раздразнителност, седация, гърчове
• От страна на дихателна система - кашлица, респираторна депресия

Предозиране

При пациенти с предозиране може да се появи респираторна депресия, сънливост, ступор, кома, отпуснатост на скелетните мускули, студена пот, свити зеници, брадикардия, хипотония, частична или пълна обструкция на дихателните пътища, нетипично хъркане и смърт. Предозирането трябва да се лекува чрез поддържане на дихателните пътища, вентилация и оксигенация. Лечение с кислород и вазопресор може да е необходимо за лечение на циркулаторен шок и белодробен оток и дефибрилация може да се наложи за сърдечен арест на аритмия. Налоксон, налмефен или налтрексон могат да се използват за противодействие на ефектите на опиоидите, но пациентите трябва да се наблюдава в случай, че са необходими допълнителни дози.

Интраперитонеалната LD50 при мишки е 320 милиграма/килограм телесно тегло, пероралната LD50 е 426 милиграма/килограм телесно тегло. Най-ниската перорална доза, причиняваща токсични ефекти при хора, е 0,14 милиграма/килограм телесно тегло.

Лекарствени взаимодействия

Оксикодон се метаболизира от ензимите CYP3A4 и CYP2D6. Следователно неговият клирънс може да бъде променен от инхибитори и индуктори на тези ензими, съответно увеличавайки и намалявайки полуживота. Естествените генетични вариации в тези ензими могат също да повлияят на клирънса на оксикодон, което може да е свързано с голямата междуиндивидуална вариабилност в неговия полуживот и потентност.

Ритонавир или лопинавир/ритонавир значително повишават плазмените концентрации на оксикодон при здрави доброволци поради инхибиране на CYP3A4 и CYP2D6. Рифампицин силно намалява плазмените концентрации на оксикодон поради силна индукция на CYP3A4. Има също доклад за случай на фосфенитоин, индуктор на CYP3A4, който драстично намалява аналгетичните ефекти на оксикодон при пациент с хронична болка. Във всеки отделен случай може да са необходими корекции на дозата или лекарството.

Фармакологични характеристики

Оксикодонът е полусинтетично лекарство, принадлежащо към групата на опиоидните аналгетици и е производно на тебаин. Механизмът на действие на лекарството се състои в стимулиране на δ-, μ- и κ-подтипове опиатни рецептори без ефект на инхибиране на някой от подтиповете опиатни рецептори. В резултат на това междуневронното предаване на болковите импулси се блокира в различни части на ЦНС, включително мозъчната кора и гръбначния мозък. При използване на оксикодон се наблюдава изразен аналгетичен и седативен ефект, емоционалният цвят на болката се променя, но за разлика от морфина, употребата на оксикодон е придружена от по-малък седативен ефект и депресия на централната нервна система, лекарството е по-малко вероятно да причиняват пристрастяване, отколкото опиатите, а когато се използват, толерантност към лекарството. Оксикодон се използва за синдром на силна болка, главно злокачествени тумори, и синдром на болка с друга етиология, която изисква употребата на наркотични аналгетици. Лекарството се използва и за невропатична болка при пациенти с диабетна невропатия, но ефективността на оксикодон при тази патология не е доказана. Оксикодонът има относително по-малко странични ефекти от другите опиати, включително по-малко инфекциозни усложнения от морфина, тъй като оксикодонът има по-слаб имуносупресивен ефект от морфина.

Фармакокинетика

Оксикодон се абсорбира бързо и добре както след перорално приложение, така и след парентерално приложение. Бионаличността на лекарството е 100% при парентерално приложение и 60-87% при перорално приложение. Максималната концентрация на лекарството в кръвта се достига в рамките на 1,2-1,4 часа при използване на форми на лекарството с нормално освобождаване и 3-4,5 часа при използване на форми със забавено освобождаване. Оксикодонът се свързва умерено (38-45%) с протеините на кръвната плазма. Оксикодонът преминава през кръвно-мозъчната бариера, през плацентарната бариера и се екскретира в кърмата. Лекарството се метаболизира в черния дроб с образуването на няколко активни метаболита. Лекарството се екскретира от тялото под формата на метаболити главно с урината, частично с изпражненията. Полуживотът на оксикодон е 3-5 часа, в зависимост от формата на лекарството, с нарушена чернодробна или бъбречна функция, това време може да се увеличи.

Дозировка

Оксикодонът е широко достъпен под формата на таблетки, капсули и перорални разтвори. Таблетките с незабавно освобождаване се предлагат в дозировка от 5 милиграма, 10 милиграма, 15 милиграма, 20 милиграма, 30 милиграма, докато капсулите са с концентрация 5 милиграма. Таблетките с удължено освобождаване се предлагат в концентрации от 10 милиграма, 15 милиграма, 20 милиграма, 30 милиграма, 40 милиграма, 60 милиграма и 80 милиграма. Таблетките са предназначени да се приемат цели и не трябва да се чупят, дъвчат, смачкват или разтварят в течност.

Дозиране за възрастни

Остра болка: Първоначалните препоръчвани дози оксикодон са в диапазона от 5 до 15 милиграма на всеки 4 до 6 часа, ако е необходимо за адекватно обезболяване на остра болка. По-нататъшното дозиране трябва да се титрира нагоре за контрол на болката, с внимание и наблюдение за потенциални странични ефекти.

Хронична болка: Препоръчва се дозата да се титрира бавно нагоре, като се започне с най-ниската възможна доза за аналгезия (2,5 до 10 милиграма на всеки 4 до 6 часа) при пациенти с хронична болка. Въпреки това, лекарството трябва да се приема на редовни интервали за лечение на хронична болка, за да се предотврати повторната поява на болка, вместо да се лекува болката, след като е започнала.

Педиатрично дозиране

Остра болка: Първоначалните препоръчителни дози оксикодон са 0,05 до 0,15 милиграма/килограм телесно тегло на всеки 4 до 6 часа, ако е необходимо за адекватно обезболяване на остра болка. По-нататъшното дозиране трябва да се титрира нагоре за контрол на болката, с внимание и наблюдение за потенциални странични ефекти.

Хронична болка: Препоръчва се дозата да се титрира бавно нагоре, като се започне от най-ниската възможна доза за аналгезия при пациенти с хронична болка. Въпреки това, лекарството трябва да се приема на редовни интервали за лечение на хронична болка, за да се предотврати повторната поява на болка, вместо да се лекува болката, след като е започнала.

Заглавно изображение: CCO Public domain