телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид (telmisartan, amlodipine and hydrochlorothiazide) | ATC C09DX08

Комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид представлява фиксирана тройна антихипертензивна терапия, използвана за лечение на артериална хипертония при пациенти, при които монотерапията или двойната комбинация не осигуряват адекватен контрол на артериалното налягане. Телмисартан е ангиотензин II рецепторен антагонист (сартан), амлодипин принадлежи към групата на дихидропиридиновите блокери на калциевите канали, а хидрохлоротиазид е тиазиден диуретик.

Комбинацията осигурява синергичен антихипертензивен ефект чрез повлияване на различни механизми, участващи в регулацията на артериалното налягане, включително ренин-ангиотензин-алдостероновата система, съдовия тонус и обема на циркулиращата течност.

Основните предимства включват по-ефективен контрол на кръвното налягане и подобрено придържане към терапията. Потенциалните рискове са свързани най-вече с хипотония, електролитни нарушения и бъбречна дисфункция.

Показания

Комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид се използва основно за лечение на есенциална артериална хипертония при възрастни пациенти, при които кръвното налягане не се контролира адекватно с двойна комбинирана терапия, както и като заместваща терапия при пациенти, които вече са стабилизирани на същите дози от трите активни вещества, прилагани като отделни лекарствени продукти с цел улесняване на приема.

Тройната комбинация се прилага и с цел по-добър контрол на артериалното налягане и намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения като миокарден инфаркт, мозъчен инсулт и прогресия на хипертензивно обусловено органно увреждане.

Противопоказания

Комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид е противопоказана при следните състояния:

• свръхчувствителност: наличие на свръхчувствителност към някое от активните вещества, към други производни на дихидропиридина или към сулфонамидни производни (включително тиазидни диуретици)
• бъбречни или чернодробни увреждания: при тежко чернодробно увреждане, холестаза или билиарна обструкция, при тежко бъбречно увреждане и анурия
• метаболитни нарушения: при рефрактерна хипокалиемия, хиперкалциемия или тежка хипонатриемия
• при бременни: комбинацията е противопоказана за употреба по време на втори и трети триместър на бременността
• други състояния: при тежка хипотония, кардиогенен шок, обструкция на изходния тракт на лявата камера (например тежка аортна стеноза), при хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт

Приложението при тези състояния крие висок риск, поради което следва да се избягва и да се търсят по-подходящи и безопасни алтернативи.

Предупреждения и предпазни мерки

Комбинираната терапия с телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид трябва да се прилага с повишено внимание при определени клинични състояния, като основните съображения и предпазни мерки включват:

• риск от симптоматична хипотония: възможна е изразена хипотония, особено при пациенти с хиповолемия или натриев дефицит вследствие на диуретична терапия, ограничен прием на сол, диария или повръщане
• бъбречна функция: лекарства, повлияващи ренин-ангиотензин-алдостероновата система, включително телмисартан, могат да предизвикат промени в бъбречната функция, особено при пациенти с бъбречна артериална стеноза, сърдечна недостатъчност или намален ефективен циркулиращ обем
• електролитни нарушения: хидрохлоротиазид може да причини хипокалиемия, хипонатриемия, хипомагнезиемия и метаболитна алкалоза, както и повишение на серумните нива на пикочна киселина, което може да провокира подагра
• чернодробно увреждане: при пациенти с нарушена чернодробна функция вазодилататорният ефект на амлодипин може да бъде по-изразен, поради което се препоръчва повишено внимание
• метаболитни ефекти: тиазидните диуретици могат да повлияят неблагоприятно глюкозния толеранс и липидния профил и да повишат риска от прояви на захарен диабет при предразположени пациенти
• фоточувствителност: съобщавани са случаи на реакции на фоточувствителност при лечение с хидрохлоротиазид

Тези предупреждения и предпазни мерки не са противопоказания за приложение на комбинацията, но изискват повишено внимание при тези пациенти във връзка с повишен риск.

Бременност и кърмене

Употребата на комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид не се препоръчва по време на бременност.

Лекарствата, които повлияват ренин-ангиотензин-алдостероновата система, включително телмисартан, могат да причинят фетотоксичност и неонатална токсичност при приложение през втория и третия триместър. Възможните ефекти включват намалена бъбречна функция на плода, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа, както и неонатална хипотония, хиперкалиемия и бъбречна недостатъчност. Поради това употребата на лекарството е противопоказана след първия триместър, а при установяване на бременност терапията трябва да бъде прекратена възможно най-скоро.

По време на кърмене приложението на тази комбинация не се препоръчва, като при необходимост от лечение се препоръчва избор на алтернативна терапия с по-добре установен профил на безопасност.

Нежелани лекарствени реакции

Нежеланите реакции при комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид са свързани както с индивидуалните фармакологични ефекти на отделните компоненти, така и с тяхното комбинирано действие.

Най-честите нежелани реакции включват:

• системни ефекти: световъртеж, главоболие, периферен оток, умора, ортостатична хипотония
• стомашно-чревни нарушения: гадене, коремна болка, диария или запек, диспепсия и други
• сърдечно-съдови нарушения: тахикардия, палпитации, изразено понижение на артериалното налягане
• метаболитни промени: хипокалиемия или хиперкалиемия, хипонатриемия, повишени нива на пикочна киселина с риск от подагра, повишени стойности на глюкоза и липиди, повишени серумни нива на креатинин
• кожни реакции: обрив, сърбеж, фоточувствителност

Редки, но сериозни реакции, описвани при прием на тази тройна комбинация, могат да включват ангиоедем, тежка хипотония, бъбречна недостатъчност, тежки електролитни нарушения.

Симптоми на предозиране

Предозирането с комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид може да доведе до изразено понижение на артериалното налягане и нарушения в електролитния баланс.

Най-често наблюдаваните симптоми включват тежка артериална хипотония, тахикардия или рефлекторна брадикардия, замайване и синкоп, електролитни нарушения (хипокалиемия, хипонатриемия), дехидратация, бъбречна дисфункция.

Изразената вазодилатация, свързана с предозиране на амлодипин, може да доведе до продължителна системна хипотония, понякога придружена от шок.

Лечението е симптоматично и поддържащо, като се препоръчва внимателно мониториране на жизнените показатели, корекция на електролитните нарушения и при необходимост интравенозно приложение на течности и вазопресори.

Фармакологични характеристики

Комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид съчетава три антихипертензивни средства с различни, но допълващи се механизми на действие, което води до по-ефективно понижаване на артериалното налягане.

Телмисартан е селективен антагонист на ангиотензин II рецепторите. Чрез блокиране на ефектите на ангиотензин II той води до вазодилатация, намалена секреция на алдостерон и понижение на периферното съдово съпротивление, без да повлиява разграждането на брадикинин.

Амлодипин принадлежи към дихидропиридиновите блокери на калциевите канали. Той инхибира навлизането на калциеви йони в съдовата гладка мускулатура, което води до артериална вазодилатация и намаляване на периферното съдово съпротивление.

Хидрохлоротиазид е тиазиден диуретик, който потиска реабсорбцията на натрий и хлориди в дисталните бъбречни тубули. Това води до увеличена екскреция на натрий и вода, намаляване на обема на циркулиращата течност и понижаване на артериалното налягане.

Комбинирането на тези три механизма води до адитивен антихипертензивен ефект.

Диуретичният компонент намалява обемното натоварване, блокадата на ренин-ангиотензиновата система редуцира вазоконстрикцията и алдостероновата активност, а калциевият антагонист осигурява директна артериална вазодилатация.

Дозировка

Дозировката на комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид се определя индивидуално в зависимост от стойностите на артериалното налягане и предходната антихипертензивна терапия.

Обичайно лекарството се приема веднъж дневно, независимо от приема на храна.

При пациенти, стабилизирани на съответните дози от трите активни вещества, приемани като отделни лекарствени продукти, може да се премине към фиксираната комбинация.

При пациенти в старческа възраст обикновено не се налага корекция на дозата, но се препоръчва внимателно проследяване.

При бъбречно увреждане е необходимо повишено внимание и мониториране на бъбречната функция и електролитите.

При чернодробно увреждане терапията трябва да се прилага предпазливо, тъй като метаболизмът на амлодипин може да бъде забавен.

Безопасността и ефективността при деца и юноши под 18 години не са установени, поради което употребата в тази възрастова група не се препоръчва.

Лекарствени взаимодействия

Комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид може да взаимодейства с редица лекарствени продукти, което изисква повишено внимание при съвместна употреба.

Едновременното приложение с ACE инхибитори или алискирен може да доведе до двойна блокада на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, което повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция.

Комбинацията с калий-съхраняващи диуретици (спиронолактон, амилорид), калиеви соли или заместители на солта, съдържащи калий, може да увеличи риска от хиперкалиемия.

Едновременното приложение с ибупрофен, диклофенак и други нестероидни противовъзпалителни средства може да намали антихипертензивния ефект и да увеличи риска от бъбречно увреждане, особено при пациенти с дехидратация или нарушена бъбречна функция.

Комбинацията с литий може да доведе до повишаване на серумните концентрации на литий и риск от токсичност, поради което се препоръчва внимателно проследяване.

Едновременното приложение с други антихипертензивни лекарства може да засили понижаващия ефект върху артериалното налягане, което също следва да се вземе под внимание.

Достъп до пациента

Комбинацията от телмисартан, амлодипин и хидрохлоротиазид се отпуска по лекарско предписание.

Лекарственият продукт се предлага под формата на филмирани таблетки, предназначени за перорално приложение. Приема се обикновено веднъж дневно, като таблетката се поглъща цяла с достатъчно количество вода.

По време на лечението е препоръчително пациентите да проследяват редовно артериалното си налягане.

Изображения: freepik.com