хлоротиазид (chlorothiazide) | ATC C03AA04

Хлоротиазид е тиазиден диуретик, използван като диуретик и като антихипертензивно средство.

Показания за употреба

Хлоротиазид е показан като допълнителна терапия при отоци, свързани със застойна сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза и терапия с кортикостероиди и естрогени. Показан е и при лечение на артериална хипертония или като единствен терапевтичен агент, или за повишаване на ефективността на други антихипертензивни лекарства при по-тежките форми на хипертония.

Противопоказания за употреба

• Свръхчувствителност към хлоротиазид или сулфонамиди.
• Анурия.

Предупреждения и предпазни мерки

Може да влоши токсичността на дигиталис.

Реакции на чувствителност могат да се появят със или без анамнеза за алергия или астма.

Хлоротиазид трябва да се използва с повишено внимание при тежко бъбречно заболяване. При пациенти с бъбречно заболяване тиазидите могат да предизвикат азотемия. Кумулативни ефекти на лекарството могат да се развият при пациенти с увредена бъбречна функция.

Тиазидите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с увредена чернодробна функция или прогресивно чернодробно заболяване, тъй като незначителни промени в баланса на течности и електролити могат да ускорят чернодробна кома.

Тиазидите могат да добавят към или да засилят действието на други антихипертензивни лекарства.

Реакции на чувствителност могат да се появят при пациенти с или без анамнеза за алергия или бронхиална астма. Съобщава се за възможността от обостряне или активиране на системен лупус еритематодес.

Въпреки че всеки дефицит на хлорид обикновено е лек и обикновено не изисква специфично лечение, освен при извънредни обстоятелства (като при чернодробно заболяване или бъбречно заболяване), може да се наложи заместване на хлориди при лечението на метаболитна алкалоза.

Хипонатриемия може да се появи при пациенти с оток при горещо време.

Може да възникне хиперурикемия или да се развие остра подагра при някои пациенти, приемащи тиазиди.

При пациенти с диабет може да се наложи коригиране на дозата на инсулин или перорални хипогликемични средства. Може да се появи хипергликемия при тиазидни диуретици.

Антихипертензивните ефекти на лекарството могат да бъдат засилени при пациенти след симпатектомия.

Доказано е, че тиазидите повишават екскрецията на магнезий с урината. Това може да доведе до хипомагнезиемия.

Тиазидите могат да намалят екскрецията на калций с урината. Тиазидите могат да причинят периодично и леко повишаване на серумния калций при липса на известни нарушения на калциевия метаболизъм. Изразената хиперкалциемия може да е доказателство за скрит хиперпаратиреоидизъм. Приемът на тиазиди трябва да се преустанови преди провеждане на изследвания за паращитовидна функция.

Повишаването на нивата на холестерола и триглицеридите може да бъде свързано с терапията с тиазидни диуретици.

Хипокалиемия

• Може да се развие хипокалиемия, особено при бърза диуреза, когато е налице тежка цироза или след продължителна терапия. Интерференцията с адекватен орален прием на електролити ще допринесе за хипокалиемия.
• Хипокалиемията може да причини сърдечни аритмии и може също така да сенсибилизира или да преувеличи реакцията на сърцето към токсичните ефекти на дигиталис (напр. повишена вентрикуларна раздразнителност).
• Хипокалиемията може да бъде избегната или лекувана чрез използване на калий-съхраняващи диуретици или калиеви добавки, като храни с високо съдържание на калий.

Електролитен дисбаланс

• Всички пациенти, получаващи диуретична терапия, трябва да бъдат наблюдавани за данни за дисбаланс на течности или електролити, включително хипонатриемия, хипохлоремична алкалоза и хипокалиемия.
• Определянето на серум и електролити в урината е особено важно, когато пациентът повръща прекомерно или получава парентерални течности.
• Предупредителните признаци или симптоми на дисбаланс на течности и електролити, независимо от причината, включват сухота в устата, жажда, слабост, летаргия, сънливост, безпокойство, объркване, гърчове, мускулни болки или крампи, мускулна умора, хипотония, олигурия, тахикардия и стомашно-чревни дисфункции като гадене и повръщане.

Нежелани лекарствени ефекти

Следните нежелани реакции са докладвани и във всяка категория са изброени в низходящ ред на тежест:

• Сърдечно-съдови: Хипотония, включително ортостатична хипотония (може да се влоши от алкохол, барбитурати, наркотици или антихипертензивни лекарства).
• Храносмилателни: панкреатит, жълтеница (интрахепатална холестатична жълтеница), диария, повръщане, сиаладенит, спазми, запек, стомашно дразнене, гадене, анорексия.
• Хематологични: Апластична анемия, агранулоцитоза, левкопения, хемолитична анемия, тромбоцитопения. Свръхчувствителност: Анафилактични реакции, некротизиращ ангиит (васкулит и кожен васкулит), респираторен дистрес, включително пневмонит и белодробен оток, фоточувствителност, треска, уртикария, обрив, пурпура.
• Метаболитни: електролитен дисбаланс, хипергликемия, глюкозурия, хиперурикемия.
• Мускулно-скелетна система: Мускулен спазъм.
• Нервна система: световъртеж, парестезии, виене на свят, главоболие, безпокойство.
• Бъбречна: Бъбречна недостатъчност, бъбречна дисфункция, интерстициален нефрит.
• Кожа: Мултиформна еритема, включително синдром на Stevens-Johnson, ексфолиативен дерматит, включително токсична епидермална некролиза, алопеция.
• Специални сетива: Преходно замъглено зрение, ксантопсия.
• Урогенитални: Импотентност.

Когато нежеланите реакции са умерени или тежки, дозата на тиазидите трябва да бъде намалена или терапията да бъде прекратена.

Бременност и кърмене

Рутинната употреба на диуретици по време на нормална бременност е неподходяща и излага майката и плода на ненужен риск. Диуретиците не предотвратяват развитието на токсемия по време на бременност и няма задоволителни доказателства, че са полезни при лечението на токсемия.

Отокът по време на бременност може да възникне от патологични причини или от физиологични и механични последици от бременността. Тиазидите са показани по време на бременност, когато отокът се дължи на патологични причини, както и при липса на бременност. Зависимият оток по време на бременност, резултат от ограничаване на венозното връщане от бременната матка, се лекува правилно чрез повдигане на долните крайници и използване на поддържащи чорапи. Използването на диуретици за намаляване на вътресъдовия обем в този случай е нелогично и ненужно. При нормална бременност има хиперволемия, която не е вредна за плода или майката при липса на сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, той може да бъде свързан с оток, рядко генерализиран оток.

Хлоротиазид се екскретира в кърмата.

Симптоми на предозиране

Признаците на предозиране включват тези, причинени от изчерпване на електролитите (хипокалиемия, хипохлоремия, хипонатриемия) и дехидратация в резултат на прекомерна диуреза. Ако също е бил прилаган дигиталис, хипокалиемията може да засили сърдечните аритмии.

Лекарствени взаимодействия

Когато се прилагат едновременно, следните лекарства могат да взаимодействат с тиазидните диуретици:

• Алкохол, барбитурати или наркотици - може да се появи потенциране на ортостатичната хипотония.
• Антидиабетни лекарства (перорални средства и инсулин) - може да се наложи коригиране на дозата на антидиабетното лекарство.
• Други антихипертензивни лекарства - адитивен ефект или потенциране.
• Смолите на холестирамин и колестипол – И смолите на холестирамин и колестипол имат потенциала да свързват тиазидните диуретици и да намалят абсорбцията на диуретици от стомашно-чревния тракт.
• Кортикостероиди, ACTH-интензивно изчерпване на електролитите, особено хипокалиемия.
• Пресорни амини (например норепинефрин) - възможен намален отговор на пресорните амини, но не е достатъчен, за да изключи употребата им.
• Скелетни мускулни релаксанти, недеполяризиращи (например тубокурарин) - възможна повишена реакция към мускулния релаксант.
• Литий - по принцип не трябва да се прилага с диуретици. Диуретиците намаляват бъбречния клирънс на литий и добавят висок риск от литиева токсичност.
• Нестероидни противовъзпалителни лекарства, включително селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 (COX-2) - При някои пациенти прилагането на нестероидно противовъзпалително средство, включително селективен COX-2 инхибитор, може да намали диуретиците, натриуретиците и антихипертензивните ефекти на бримкови, калий-съхраняващи и тиазидни диуретици. Следователно, когато хлоротиазид и нестероидни противовъзпалителни средства или селективни СОХ-2 инхибитори се използват едновременно, пациентът трябва да бъде наблюдаван внимателно, за да се определи дали е постигнат желания ефект от диуретика.
• При някои пациенти с нарушена бъбречна функция (пациенти в напреднала възраст или пациенти с намален обем, включително тези на диуретична терапия), които се лекуват с нестероидни противовъзпалителни лекарства, включително селективни COX-2 инхибитори, едновременното приложение на ангиотензин II рецепторни антагонисти или АСЕ инхибитори могат да доведат до допълнително влошаване на бъбречната функция, включително възможна остра бъбречна недостатъчност. Тези ефекти обикновено са обратими. Тези взаимодействия трябва да се имат предвид при пациенти, приемащи НСПВС, включително селективни COX-2 инхибитори, едновременно с диуретици и ангиотензин II антагонисти или АСЕ инхибитори. Следователно, комбинацията трябва да се прилага с повишено внимание, особено при пациенти в напреднала възраст.
• Приемът на тиазиди трябва да се преустанови преди провеждане на тестове за паращитовидна функция.

Фармакологични характеристики

Подобно на други тиазиди, хлоротиазид насърчава загубата на вода от тялото (диуретици). Той инхибира реабсорбцията на Na+/Cl- от дисталните извити тубули в бъбреците. Тиазидите също причиняват загуба на калий и повишаване на серумната пикочна киселина. Тиазидите често се използват за лечение на хипертония, но техните хипотензивни ефекти не се дължат непременно на диуретичната им активност. Доказано е, че тиазидите предотвратяват свързаните с хипертонията заболеваемост и смъртност, въпреки че механизмът не е напълно разбран. Тиазидите причиняват вазодилатация чрез активиране на калциево-активирани калиеви канали (голяма проводимост) в гладката мускулатура на съдовете и инхибиране на различни карбоанхидрази в съдовата тъкан. Хлоротиазид засяга дисталния бъбречен тубулен механизъм на електролитна реабсорбция. При максимални терапевтични дози всички тиазиди са приблизително еднакви по своята диуретична ефикасност. Хлоротиазид увеличава екскрецията на натрий и хлорид в приблизително еквивалентни количества. Натриурезата може да бъде придружена от известна загуба на калий и бикарбонат. След перорални дози, 10-15% от дозата се екскретира непроменена с урината. Хлоротиазид преминава през плацентарната, но не и през кръвно-мозъчната бариера и се екскретира в кърмата.

Дозировка и начин на употреба

Терапията трябва да бъде индивидуализирана според отговора на пациента. Трябва да се използва най-малката необходима доза, за да се постигне необходимия отговор. Хлоротиазид е под формата на таблетки за перорална употреба. Отпуска се по лекарско предписание.

Обичайната доза хлоротиазид за възрастни е 500 до 1000 милиграма веднъж или два пъти дневно. Много пациенти с оток реагират на интермитентна терапия, тоест прилагане на редуващи се дни или на три до пет дни всяка седмица. При периодичен график е по-малко вероятно да се появят прекомерна реакция и произтичащият от това нежелан електролитен дисбаланс. При педиатричната популация дозировката е 10 до 20 милиграма/килограм телесно тегло всеки ден или разделено на всеки 12 часа, не повече от 375 милиграма/ден.

Обичайната начална доза за възрастни за контрол на хипертонията е 500 до 1000 милиграма на ден като единична или разделена доза. Дозата се увеличава или намалява в зависимост от реакцията на кръвното налягане. Рядко някои пациенти може да се нуждаят от до 2 грама на ден в разделени дози. При педиатричната популация дозировката е 10 до 20 милиграма/килограм телесно тегло всеки ден или разделено на всеки 12 часа, не повече от 375 милиграма/ден.

Заглавно изображение: CCO Public domain