Емпаглифлозин е SGLT2 инхибитор за лечение на диабет тип 2, хронична сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване. (empagliflozin) | ATC A10BK03

Емпаглифлозин е лекарство от групата на инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2). То намалява бъбречната реабсорбция на глюкоза и натрий, като увеличава отделянето им с урината. Прилага се за лечение на захарен диабет тип 2 при възрастни и деца над 10 години, както и при възрастни със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване.

Освен че понижава кръвната захар, емпаглифлозин оказва благоприятни сърдечни и бъбречни ефекти.

Лекарството се отпуска по лекарско предписание и изисква предварителна оценка и периодично проследяване на бъбречната функция.

Показания

Емпаглифлозин се използва за лечение на захарен диабет тип 2, симптоматична хронична сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване:

• захарен диабет тип 2: емпаглифлозин е показан при възрастни и деца на възраст 10 и повече години с недостатъчно добре контролиран захарен диабет тип 2 като допълнение към подходящ хранителен режим и физическа активност. Лекарството може да се прилага самостоятелно, когато метформин не е подходящ поради непоносимост, в комбинация с други лекарствени продукти за лечение на диабет, включително метформин, други перорални антидиабетни средства или инсулин
• хронична сърдечна недостатъчност: емпаглифлозин е показан за лечение на възрастни със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност. Терапевтичните му ползи при това състояние не зависят от наличието на захарен диабет. Лечението намалява риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и от сърдечносъдови усложнения
• хронично бъбречно заболяване: емпаглифлозин е показан за лечение на хронично бъбречно заболяване при възрастни пациенти, независимо дали имат захарен диабет. Медикаментът забавя влошаването на бъбречната функция и намалява риска от бъбречни и сърдечносъдови усложнения при подходящо подбрани пациенти

Емпаглифлозин не е предназначен за лечение на захарен диабет тип 1 поради повишен риск от диабетна кетоацидоза.

Противопоказания

Емпаглифлозин е противопоказан при свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества в състава на лекарствения продукт.

При поява на признаци на тежка алергична реакция, например оток на лицето, устните, езика или гърлото, затруднено дишане, генерализиран кожен обрив или уртикария, приемът трябва да бъде прекратен и незабавно да се потърси медицинска помощ.

Важно е да не се смесват противопоказанията с ограниченията и предпазните мерки. Захарният диабет тип 1, тежкото бъбречно увреждане, бременността, кърменето, рискът от кетоацидоза и състоянията с обезводняване не са формално изброени като противопоказания в европейската кратка характеристика, но изискват избягване на терапията или специална клинична преценка.

Предупреждения и предпазни мерки

При пациенти, лекувани с инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2), включително емпаглифлозин, са съобщавани случаи на кетоацидоза, понякога животозастрашаващи или с фатален изход. Макар и по-рядко, кетоацидоза е наблюдавана и при пациенти без захарен диабет.

Състоянието може да протече нетипично. Поради това кетоацидоза трябва да се подозира независимо от стойността на глюкозата при поява на гадене и повръщане, липса на апетит, коремна болка, силна жажда, затруднено или учестено дишане, обърканост, необичайна умора или сънливост. При такива симптоми пациентът трябва незабавно да бъде изследван за кетоацидоза. При съмнение или потвърдена диагноза приемът на емпаглифлозин се прекратява незабавно.

По-висок риск съществува при намален функционален резерв на бета-клетките, ниски стойности на С-пептида, латентен автоимунен диабет при възрастни, анамнеза за панкреатит, остро заболяване, значително ограничаване на храненето, тежко обезводняване, злоупотреба с алкохол, рязко намаляване на дозата на инсулина, операция или състояние с повишени инсулинови потребности.

Лечението трябва временно да се прекъсне при хоспитализация за голяма хирургична интервенция или поради остро тежко заболяване.

Повторно започване на SGLT2 инхибитор след възникнала по време на лечението кетоацидоза не се препоръчва, освен ако не е установен и отстранен друг ясен провокиращ фактор.

Преди започване на лечението трябва да се оцени бъбречната функция. След това тя се проследява периодично, поне веднъж годишно, както и преди включването на друго лекарство, което може да я увреди.

Емпаглифлозин увеличава отделянето на глюкоза, натрий и вода с урината. Това може да причини загуба на течности и понижаване на артериалното налягане.

Необходимо е повишено внимание при пациенти на възраст 75 и повече години, със сърдечносъдово заболяване, с ниско артериално налягане или анамнеза за хипотония, приемащи диуретици, антихипертензивни средства или други лекарства, които могат да доведат до загуба на течности, със заболявания, протичащи с повръщане, диария или намален прием на течности.

При употребата на емпаглифлозин са съобщавани усложнени инфекции на пикочните пътища, включително пиелонефрит и уросепсис. При развитие на тежка или усложнена инфекция трябва да се обсъди временно прекъсване на лечението.

Много рядко при пациенти, приемащи SGLT2 инхибитори, е съобщаван некротизиращ фасциит на перинеума. Това е тежко и потенциално животозастрашаващо състояние, което изисква спешно лечение.

Бременност и кърмене

Няма достатъчно данни за приложението на емпаглифлозин при бременни жени. Проучванията при животни показват, че лекарството преминава през плацентата в ограничена степен през късната бременност. Не са установени преки или косвени вредни ефекти върху ранното ембрионално развитие, но са наблюдавани неблагоприятни ефекти върху постнаталното развитие.

Като предпазна мярка употребата на емпаглифлозин по време на бременност трябва да се избягва. При установяване или планиране на бременност пациентката трябва да се консултира с лекар за преминаване към подходящо алтернативно лечение.

Не е известно дали емпаглифлозин се отделя в кърмата при човека. Данните от проучвания при животни показват отделяне на лекарството в млякото. Тъй като не може да бъде изключен риск за кърмачето, емпаглифлозин не трябва да се използва по време на кърмене.

Не са провеждани специални проучвания за влиянието на емпаглифлозин върху фертилитета при хора. Проучванията при животни не показват преки или косвени неблагоприятни ефекти върху репродуктивната способност.

Нежелани лекарствени реакции

Както всички лекарства, емпаглифлозин може да причини нежелани реакции, въпреки че те не се проявяват при всеки пациент. Честотата на някои реакции зависи от показанието, съпътстващите заболявания и едновременно прилаганите лекарства:

• много чести нежелани реакции: могат да засегнат повече от 1 на 10 лекувани пациенти и включват хипогликемия при комбиниране със сулфонилурейно производно или инсулин, намаляване на обема на циркулиращите течности при пациенти със сърдечна недостатъчност. Самостоятелното приложение на емпаглифлозин обичайно не причинява хипогликемия. Рискът се увеличава основно при едновременно лечение с инсулин или лекарства, стимулиращи секрецията на инсулин
• чести нежелани реакции: могат да засегнат до 1 на 10 пациенти и включват генитални инфекции, включително вагинална кандидоза, вулвовагинит, баланит и други инфекции на половите органи, инфекции на пикочните пътища, включително по-тежки инфекции като пиелонефрит и уросепсис, повишена жажда, сърбеж, включително генерализиран сърбеж, кожен обрив, запек, по-често и по-обилно уриниране, повишаване на липидите в кръвта
• нечести нежелани реакции: могат да засегнат до 1 на 100 пациенти и включват уртикария, обезводняване и намаляване на циркулиращия кръвен обем, понижаване на артериалното налягане, включително ортостатична хипотония, замайване или припадък, свързани със загубата на течности, болезнено или затруднено уриниране, временно повишаване на серумния креатинин, временно понижаване на скоростта на гломерулна филтрация, повишаване на хематокрита
• редки нежелани реакции: могат да засегнат до 1 на 1000 пациенти и включват диабетна кетоацидоза. Кетоацидозата е сериозна нежелана реакция, която може да възникне и без изразена хипергликемия. Предупредителни симптоми са гадене, повръщане, коремна болка, липса на апетит, силна жажда, затруднено дишане, обърканост, необичайна умора или сънливост. При появата им приемът трябва да бъде преустановен и незабавно да се потърси медицинска помощ
• много редки нежелани реакции: могат да засегнат до 1 на 10 000 пациенти и включват ангиоедем, некротизиращ фасциит на перинеума

От наличните данни не може да бъде определена честотата на поява на тубулоинтерстициален нефрит.
При деца на възраст 10 и повече години профилът на безопасност като цяло е сходен с този при възрастните със захарен диабет тип 2. В педиатричните проучвания най-често е наблюдавана хипогликемия, но съобщените случаи не са били тежки и не са изисквали чужда помощ.

Симптоми на предозиране

Не е установен характерен токсичен синдром при предозиране с емпаглифлозин. В контролирани клинични проучвания единични дози до 800 mg при здрави доброволци и многократни дневни дози до 100 mg при пациенти със захарен диабет тип 2 не са предизвикали токсични ефекти. Липсва клиничен опит с дози над 800 mg.

Поради механизма на действие на лекарството при предозиране може да се засили отделянето на глюкоза с урината и да се увеличи количеството на отделяната урина. Възможните прояви могат да включват често и обилно уриниране, силна жажда, обезводняване, понижаване на артериалното налягане, замайване, слабост или припадък, нарушения в електролитния баланс, хипогликемия, ако емпаглифлозин се приема заедно с инсулин или сулфонилурейно производно.

При прием на по-висока от предписаната доза трябва да се потърси медицинска помощ.

Няма специфичен антидот. Не е проучено дали емпаглифлозин може да бъде ефективно отстранен чрез хемодиализа.

Фармакологични характеристики

Фармакотерапевтичната група на лекарството е към препаратите за лечение на захарен диабет, в частност инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2).

Емпаглифлозин е мощен, обратим и селективен конкурентен инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2). Неговата селективност към SGLT2 е приблизително 5000 пъти по-висока от тази към SGLT1, основния транспортер, участващ в чревната абсорбция на глюкоза.

SGLT2 се експресира предимно в проксималните бъбречни тубули и е отговорен за реабсорбцията на по-голямата част от филтрираната глюкоза. Блокирането му намалява обратното всмукване на глюкоза и натрий и увеличава отделянето им с урината.

При пациенти със захарен диабет тип 2 емпаглифлозин понижава плазмената глюкоза на гладно и след хранене. Глюкозурията започва още след първата доза и се запазва през целия 24-часов интервал между приемите.

Количеството отделена глюкоза зависи от концентрацията в кръвта и от бъбречната функция. Загубата на глюкоза с урината води до загуба на калории и може да допринесе за умерено намаляване на телесното тегло и мастната маса.

Глюкозопонижаващото действие не зависи пряко от секрецията или действието на инсулина. Поради това самостоятелното приложение на емпаглифлозин е свързано с нисък риск от хипогликемия.

Повишеното отделяне на натрий и осмотичната диуреза намаляват вътресъдовия обем и могат да доведат до умерено и устойчиво понижаване на артериалното налягане. Повишеното доставяне на натрий до дисталните части на нефрона активира тубулогломерулната обратна връзка и понижава интрагломерулното налягане.

След перорално приложение емпаглифлозин се абсорбира бързо. Максимална плазмена концентрация се достига средно около един до два часа след приема. Експозицията се увеличава пропорционално на дозата.

Приемът на храна с високо съдържание на мазнини и калории леко намалява експозицията, но промяната няма съществено клинично значение. Поради това лекарството може да се приема със или без храна.

Емпаглифлозин се метаболизира предимно чрез глюкурониране с участието на ензимите UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 и UGT1A9. В плазмата не се установяват основни фармакологично значими метаболити.

Терминалният елиминационен полуживот е приблизително 12 часа, което позволява приложение веднъж дневно. Равновесна плазмена концентрация се достига приблизително след петата доза.

Около 54 процента от свързаната с лекарството радиоактивност се отделя с урината, а приблизително 41 процента се отделят с изпражненията. При нарушена бъбречна функция експозицията на емпаглифлозин се увеличава, но глюкозопонижаващият му ефект намалява поради редуцираната гломерулна филтрация.

Дозировка

Дозата се определя според показанието, бъбречната функция, възрастта и съпътстващото лечение:

• захарен диабет тип 2: препоръчителната начална доза при възрастни и деца на възраст 10 и повече години е 10 mg веднъж дневно. При пациенти, които понасят добре дозата от 10 mg и се нуждаят от допълнително подобряване на гликемичния контрол, дозата може да бъде увеличена до 25 mg веднъж дневно
• хронична сърдечна недостатъчност: препоръчителната доза при възрастни е 10 mg веднъж дневно. За това показание не се препоръчва увеличаване на дозата до 25 mg
• хронично бъбречно заболяване: препоръчителната доза при възрастни е 10 mg веднъж дневно. За лечение на хронично бъбречно заболяване не се препоръчва увеличаване на дозата до 25 mg
• комбинация с инсулин или сулфонилурейно производно: при едновременно приложение с инсулин или сулфонилурейно производно може да се обсъди намаляване на дозата на тези лекарства, за да се ограничи рискът от хипогликемия. Корекцията се извършва от лекар според стойностите на кръвната захар и индивидуалното състояние на пациента

При леко или умерено чернодробно увреждане не е необходимо коригиране на дозата. Експозицията на емпаглифлозин се увеличава при тежко чернодробно увреждане. Поради ограничения клиничен опит употребата при тези пациенти не се препоръчва.

Не се налага коригиране на дозата само въз основа на възрастта. При пациенти на 75 и повече години трябва да се отчете по-високият риск от обезводняване, хиповолемия и хипотония.

При захарен диабет тип 2 препоръчителната начална доза за деца на възраст 10 и повече години е 10 mg веднъж дневно. При добра поносимост и необходимост от допълнителен гликемичен контрол дозата може да се увеличи до 25 mg веднъж дневно.

Безопасността и ефикасността при лечение на сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване при пациенти под 18 години не са установени.

Таблетката се приема веднъж дневно, по възможност по едно и също време. Може да се приема със или без храна и трябва да се поглъща цяла с вода.

Ако пациентът пропусне доза, тя трябва да бъде приета веднага след като си спомни. Не трябва да се приемат две дози в един и същи ден.

Лекарствени взаимодействия

Сред по-важните клинични лекарствени взаимодействия се включват:

• диуретици: емпаглифлозин може да усили диуретичния ефект на тиазидните и бримковите диуретици. Комбинацията повишава риска от обезводняване, намаляване на циркулиращия кръвен обем и артериална хипотония
• инсулин и лекарства, стимулиращи инсулиновата секреция: едновременното приложение с инсулин или инсулинови секретагози, например сулфонилурейни производни, може да увеличи риска от хипогликемия. За ограничаване на този риск може да се наложи намаляване на дозата на инсулина или сулфонилурейното производно. Дозата не трябва да се намалява рязко или самоволно, тъй като прекомерното ограничаване на инсулина може да повиши риска от диабетна кетоацидоза
• лекарства, индуциращи UGT ензимите: основният път на метаболизиране на емпаглифлозин е глюкуронирането. Едновременното лечение с известни индуктори на UGT ензимите, например рифампицин или фенитоин, не се препоръчва поради възможно намаляване на ефективността на емпаглифлозин
• литий: емпаглифлозин може да увеличи бъбречното отделяне на литий и да понижи концентрацията му в кръвта. Серумните нива на литий трябва да се проследяват по-често след започване на емпаглифлозин и след промяна на дозата му. При необходимост дозировката на лития се коригира от лекуващия лекар
• други фармакокинетични взаимодействия: едновременното приложение с пробенецид повишава плазмената експозиция на емпаглифлозин, но наблюдаваната промяна не се смята за клинично значима. Гемфиброзил също може умерено да увеличи експозицията на емпаглифлозин, без това да налага промяна на дозата

Емпаглифлозин не инхибира и не индуцира клинично значимо изоензимите на цитохром P450. Поради това вероятността за взаимодействия с лекарства, метаболизирани по този път, е ниска.

Проучванията за лекарствени взаимодействия са проведени само при възрастни.

Поради механизма на действие на емпаглифлозин изследването на урината за глюкоза ще бъде положително. Това е очакван фармакологичен ефект и само по себе си не означава влошаване на диабета.

Достъп до пациента

Емпаглифлозин е лекарствен продукт, който се отпуска само по лекарско предписание. В България се предлага като филмирани таблетки за перорално приложение, обичайно в лекарствени форми от 10 mg и 25 mg. Активното вещество се съдържа и във фиксирани комбинации с други лекарства за лечение на захарен диабет тип 2.

Лечението се назначава след индивидуална лекарска оценка според основното показание.

Преди започване на терапията трябва да бъдат оценени бъбречната функция, водно-електролитният статус, артериалното налягане, рискът от кетоацидоза и останалите приемани лекарства. При пациенти с диабет се взема предвид и необходимостта от промяна в дозата на инсулина или сулфонилурейното производно.

Пациентът трябва да бъде информиран да приема лекарството точно според предписанието, да не променя самоволно дозата, да не приема двойна доза при пропуснат прием, да поддържа достатъчен прием на течности, освен ако лекарят не е препоръчал ограничаването им, да спазва добра интимна хигиена и профилактични грижи за ходилата, да разпознава признаците на обезводняване, генитална или уринарна инфекция и кетоацидоза, да съобщава, че приема SGLT2 инхибитор преди операция, при хоспитализация или остро тежко заболяване, да не прекратява лечението без лекарска консултация, освен при симптоми, изискващи спешна медицинска оценка.

Изображения: freepik.com