пантопразол (pantoprazole) | ATC A02BC02

Пантопразол е първо поколение инхибитор на протонната помпа, използван за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), за стомашна защита за предотвратяване на рецидив на стомашни язви или стомашно увреждане от хронична употреба на нестероидни противовъзпалителни средства и за лечение на патологични хиперсекреторни състояния включително синдром на Zollinger-Ellison.

Показания

Пантопразол се използва за краткосрочно лечение на ерозия и язва на хранопровода при възрастни и деца на пет и повече години, причинени от гастроезофагеална рефлуксна болест. Може да се използва като поддържаща терапия за дългосрочна употреба след получаване на първоначален отговор, но не са провеждани контролирани проучвания за употребата на пантопразол след период от 12 месеца. Пантопразол може също да се използва в комбинация с антибиотици за лечение на язви, причинени от Helicobacter pylori. Може да се използва за дългосрочно лечение на синдрома на Zollinger-Ellison и за предотвратяване на стомашни язви при пациенти, които приемат нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Пантопразол е показан само за краткосрочно лечение на ерозивен езофагит при деца на седем и повече години. Безопасността и ефективността на пантопразол са установени само при лечението на ерозивен езофагит при деца.

Може да се намери и в четворни схеми за лечение на инфекции с H. pylori заедно с други антибиотици, включително амоксицилин, кларитромицин и метронидазол, например.

Противопоказания

Пантопразол е противопоказан при пациенти с анамнеза за свръхчувствителност към самото лекарство, компонентите на формулировката и/или други бензимидазолови инхибитори на протонната помпа (ИПП), включително омепразол, ланзопразол, рабепразол, езомепразол или декслансопразол.

Реакциите на свръхчувствителност включват, но не само, анафилактичен шок, белодробни ефекти като бронхоспазъм, ангиоедем и уртикария. Ако възникне реакция на свръхчувствителност след приложението на пантопразол, медикамента трябва да се спре незабавно.

С повишено внимание, лекарството се предписва при чернодробна недостатъчност.

Пантопразол е противопоказан в детска възраст (поради липсата на данни за употребата на лекарството в педиатричната практика).

Предупреждения и предпазни мерки

Наличие на злокачествено заболяване на стомаха

При възрастни симптоматичният отговор на терапията с пантопразол не изключва наличието на стомашно злокачествено заболяване. Трябва да се обмисли допълнително проследяване и диагностично изследване при възрастни пациенти, които имат неоптимален отговор или ранен симптоматичен рецидив след завършване на лечението с ИПП.

Остър тубулоинтерстициален нефрит

Остър тубулоинтерстициален нефрит е наблюдаван при пациенти, приемащи ИПП, и може да възникне по всяко време на лечението с тях. Пациентите могат да имат различни признаци и симптоми от симптоматични реакции на свръхчувствителност до неспецифични симптоми на намалена бъбречна функция (неразположение, гадене, анорексия). В съобщените серии от случаи някои пациенти са диагностицирани чрез биопсия и при липса на екстраренални прояви (треска, обрив или артралгия).

Диария, свързана с Clostridium difficile

Публикуваните обсервационни проучвания показват, че терапията с пантопразол може да бъде свързана с повишен риск от свързана с Clostridium difficile диария, особено при хоспитализирани пациенти. Тази диагноза трябва да се има предвид при диария, която не се подобрява.

Фрактури на кости

Няколко публикувани обсервационни проучвания показват, че терапията с PPI може да бъде свързана с повишен риск от свързани с остеопорозата фрактури на бедрото, китката или гръбначния стълб. Рискът от фрактури е повишен при пациенти, които са получавали високи дози, дефинирани като многократни дневни дози, и дългосрочна терапия с инхибитори на протонната помпа (година или повече). Пациентите трябва да използват най-ниската доза и най-кратката продължителност на лечението с ИПП, подходящи за лекуваното състояние. Пациентите с риск от фрактури, свързани с остеопороза, трябва да се лекуват съгласно установените насоки за лечение.

Кожен и системен лупус еритематодес

Съобщава се за кожен лупус еритематодес и системен лупус еритематодес при пациенти, приемащи ИПП, включително пантопразол. Тези събития са възникнали както като новопоявило се, така и като обостряне на съществуващо автоимунно заболяване.

Дефицит на цианокобаламин (витамин B-12)

Обикновено ежедневното лечение с лекарства, потискащи киселинността за дълъг период от време (повече от 3 години) може да доведе до малабсорбция на цианокобаламин (витамин B-12), причинена от хипо- или ахлорхидрия. В литературата са докладвани редки съобщения за дефицит на цианокобаламин, възникващ при терапия, потискаща киселината. Тази диагноза трябва да се има предвид, ако се наблюдават клинични симптоми, съответстващи на дефицит на цианокобаламин.

Хипомагнезиемия

Хипомагнезиемия, симптоматична и асимптоматична, се съобщава рядко при пациенти, лекувани с пантопразол в продължение на поне три месеца и в повечето случаи след една година лечение. Сериозните нежелани реакции включват тетания, аритмии и гърчове. При повечето пациенти лечението на хипомагнезиемия изисква заместване с магнезий и прекратяване на терапията.

Туморогенност

Поради хроничния характер на ГЕРБ, може да има потенциал за продължително приложение на пантопразол. При дългосрочни проучвания при гризачи пантопразолът е канцерогенен и причинява редки видове стомашно-чревни тумори. Уместността на тези констатации за развитието на тумори при хора е неизвестна.

Намеса в изследванията за невроендокринни тумори

Нивата на серумен хромогранин А (CgA) се повишават вторично на индуцираното от лекарството понижение на стомашната киселинност. Повишеното ниво на CgA може да причини фалшиво положителни резултати при диагностични изследвания за невроендокринни тумори.

Едновременна употреба на пантопразол с метотрексат

Литературата предполага, че едновременната употреба на пантопразол с метотрексат (предимно във високи дози) може да повиши и удължи серумните нива на метотрексат и/или неговия метаболит, което вероятно води до токсичност на метотрексат. При прилагане на високи дози метотрексат може да се обмисли временно спиране на пантопразол при някои пациенти.

Бременност и кърмене

Проучвания върху репродукцията са проведени при плъхове при перорални дози до 88 пъти препоръчителната доза при хора, както и при зайци при перорални дози до 16 пъти препоръчителната доза при хора, и не са показали доказателства за нарушена плодовитост или увреждане на плода причинени от пантопразол. Не са провеждани адекватни и добре контролирани проучвания при бременни жени. Тъй като проучванията върху репродукцията при животни невинаги предсказват човешкия отговор, това трябва да се използва по време на бременност само ако е абсолютно необходимо.

Установено е, че пантопразол и неговите метаболити се екскретират в млякото на плъхове. Екскрецията на пантопразол в човешкото мляко е установена в проучване, проведено с една кърмачка след една перорална доза от 40 милиграма. Клиничното значение на това откритие не е известно, но е препоръчително това откритие да се вземе под внимание, когато се обмисля употребата на пантопразол по време на кърмене. Много лекарства, екскретирани в човешката кърма, крият риск от сериозни нежелани реакции при кърмачетата.

Нежелани лекарствени реакции

При използване на пантопразол рядко се наблюдават странични ефекти. Възможно е да се появят гастроентерити, инфекции на пикочните пътища, болки в ставите или гърба, инфекции на горните дихателни пътища, задух, грипоподобен синдром (в повече от 1% от случаите на употреба). Следните нежелани реакции също могат да се наблюдават при употребата на лекарството:

• Алергични реакции - рядко (0,01-0,1%) кожен обрив, сърбеж по кожата, алопеция, синдром на Stevens-Johnson, синдром на Lyell, треска, уртикария.
• От страна на храносмилателната система - рядко (0,1-1%) диария; рядко (0,01-0,1%) гадене, повръщане, метеоризъм, сухота в устата, коремна болка, метеоризъм; описан е единичен случай на стомашен карцином.
• От страна на нервната система - рядко (0,01-0,1%) главоболие, замаяност, сънливост, обща слабост, депресия, парестезии, шум в ушите, фотофобия, зрително увреждане.
• От пикочно-половата система - изключително рядко (по-малко от 0,01%) хематурия, импотентност, периферен оток.

Рядко се наблюдават промени в лабораторните изследвания — еозинофилия, хипергликемия, хиперхолестеролемия, хиперлипопротеинемия, повишена активност на аминотрансферазите в кръвта и тромбоцитопения.

Симптоми на предозиране

Няма значителен брой случаи на предозиране с пантопразол, които са довели до сериозни медицински последствия. Няма специфичен антидот за събитие като това. Освен това пантопразол не се отстранява от тялото чрез хемодиализа. В резултат на товалечението при предозиране с пантопразол се фокусира върху облекчаване на симптомите. Лабораторни проучвания показват, че единични дози, вариращи от 709 до 887 милиграма/килограм телесно тегло, причиняват смърт при животни (мишки, плъхове и кучета). Имаше доказателства за хипоактивност, тремор и атаксия при тези животни.

Лекарствени взаимодействия

При едновременна употреба пантопразол може да намали абсорбцията на лекарства, чиято бионаличност зависи от рН на стомаха (например кетоконазол).

Пантопразол няма значителна разлика в сравнение с омепразол, но тези два инхибитора на протонната помпа имат известна разлика във взаимодействието с клопидогрел.

Всички инхибитори на протонната помпа, като инхибитори на изоензимите на системата на цитохром Р450, взаимодействат с клопидогрел, като забавят неговото активиране и намаляват неговата антитромбоцитна способност. Специална роля играе способността на ИПП да инхибират ензима CYP2C19, основният изоензим, участващ в активирането на клопидогрел. Омепразол е по-мощен инхибитор на CYP2C19: способността му да инхибира този изоензим е няколко пъти по-висока от тази на пантопразол.

По този начин пантопразол превъзхожда омепразол, когато се прилага едновременно с клопидогрел.

Освен това пантопразол не трябва да се приема с рилпивирин (който е ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза), тъй като може да намали серумната концентрация на лекарството.

Фармакологични характеристики

Пантопразол е синтетично лекарство, което е производно на бензимидазол и принадлежи към групата на инхибиторите на протонната помпа. Механизмът на действие на лекарството се състои в инхибиране на ензима H+/K+ ATФ-аза на париеталните клетки на стомаха (който също се нарича протонна помпа), което води до блокиране на преноса на водородни йони от париеталните клетки в стомашната кухина и инхибиране на крайния етап на секреция на солна киселина.

Пантопразол потиска секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица; включително както спонтанно (базално), така и стимулирано от хистамин, гастрин и ацетилхолин. Тъй като употребата на пантопразол намалява нивото на киселинност в стомаха, това води до стимулиране на производството на гастрин. Пантопразол има собствена активност срещу Helicobacter pylori и се използва в схеми за ерадикация на този микроорганизъм. Пантопразол има най-високото време на свързване с протонната помпа сред всички инхибитори на протонната помпа, което води до значително увеличаване на времето за възстановяване на стомашната секреция след приема на лекарството - до 46 часа, което е само 15 часа за лансопразол и 30 часа за рабепразол и омепразол.

Пантопразол взаимодейства в по-малка степен със системата на цитохром Р-450, което позволява употребата на лекарството, за разлика от омепразол, по-специално, едновременно с клопидогрел и циталопрам. При използване на пантопразол в доза от 40 милиграма/ден в продължение на 2 седмици, заздравяването на язва на дванадесетопръстника се наблюдава при 89% от пациентите, когато се използва подобна доза от лекарството за стомашна язва за 4 седмици, заздравяването на язвата се наблюдава при 88% от пациентите.

Пантопразол се абсорбира бързо и напълно както при перорален прием, така и при интравенозно приложение, бионаличността на лекарството е средно 77% при перорално приложение. Максималната концентрация на пантопразол в кръвта се достига в рамките на 2-3 часа, ефектът на лекарството при интравенозно приложение започва още 15 минути след инжектирането. Пантопразол се свързва почти напълно (98%) с протеините на кръвната плазма. Медикаментът се абсорбира в лигавицата на тънките черва и се натрупва в париеталните клетки на стомаха. След абсорбция пантопразол преминава в активна форма - сулфенамид и, за разлика от други лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа, се свързва с две цистеинови молекули на протонната помпа, което осигурява по-стабилна връзка с ензима H+/K+ ATФ-аза, който не се разрушава от глутатиона и осигурява по-дълъг ефект на пантопразол в сравнение с други лекарства от групата. В други тъкани пантопразол не създава високи концентрации, слабо преминава кръвно-мозъчната бариера, може да премине през плацентарната бариера и се екскретира в кърмата. Пантопразол се в черния дроб, отчасти с образуването на активен метаболит, деметилпантопразол, и два неактивни метаболита. Пантопразол се екскретира от тялото главно с урината (82%), отчасти с изпражненията.

Дозировка

Пантопразол се предлага под формата на таблетки. Таблетките се приемат перорално (без да се раздробяват или разтварят), като се пие много течност. Лекарството се препоръчва да се приема 1 час преди закуска, с честота на приемане 2 пъти на ден, втората доза - 1 час преди вечеря.

Правилното дозиране на пантопразол изисква правилна диагноза, тъй като има различни протоколи за приложение в зависимост от лекуваното състояние. Има няколко болестни процеси, които пантопразол помага при лечението. Те включват ерозивен езофагит, свързан с гастроезофагеална рефлуксна болест, поддържане на лечението на ерозивен езофагит и патологични хиперсекреторни състояния като синдром на Zollinger-Ellison.

За синдрома на Zollinger-Ellison приложението на пантопразол може също да бъде перорално. Лечението обикновено е 40 милиграма два пъти дневно. Има възможност за титриране до 240 милиграма, ако е необходимо.

При пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен гастрит, лекарството се предписва при 40-80 милиграма/ден. Курсът на лечение при обостряне на язва на дванадесетопръстника е 2 седмици, а язва на стомаха - 4-8 седмици.

За профилактика на обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника се предписват 20 милиграма/ден.

За ерадикация на Helicobacter pylori приемайте 40 милиграма 2 пъти дневно в комбинация с антимикробни средства. Курсът на лечение е 7-14 дни.

При ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с употребата на НСПВС, се предписват 40-80 милиграма/ден. Курсът на лечение е 4-8 седмици. За профилактика на ерозивни лезии на фона на продължителна употреба на НСПВС - 20 милиграма/ден.

При рефлуксен езофагит се предписват 20-40 милиграма/ден. Курсът на лечение е 4-8 седмици. За профилактика на екзацербации приемайте 20 милиграма/ден.

При пациенти с тежко увредена чернодробна функция дозата трябва да се намали до 40 милиграма 1 път на 2 дни, докато е необходимо да се контролират биохимичните показатели на кръвта. При повишаване на активността на чернодробните ензими, лекарството трябва да се преустанови.

Заглавно изображение: CCO Public domain