Стъпало на Шарко (артропатия на Charcot)

› Въведение

› Как възниква стъпалото на Шарко?

› По-чести причини за възникване 

› Симптоми

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Стъпало на Шарко представлява прогресиращо заболяване на костите и ставите на ходилото и глезена, което възниква вследствие на тежка периферна невропатия. Състоянието е известно още като артропатия на Шарко или невропатична остеоартропатия. Стъпалото на Шарко се развива при увреждане на периферните нерви, най-често вследствие на неконтролиран захарен диабет и развитие на диабетна невропатия.

Състоянието носи името на френския невролог Жан-Мартен Шарко, който през XIX век описва характерните ставни изменения при пациенти с неврологични заболявания. Над 80 - 90% от случаите са свързани със захарен диабет и благодарение на по-добрата преживяемост на пациентите с диабет, честотата на заболяването постепенно нараства.

Стъпало на Шарко може да се дължи на някое от следните състояния:

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - захарен диабет (тип 1 и тип 2), амилоидоза.
• Болести на отделителната система - хронично бъбречно заболяване, хемодиализа.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - фрактури, навяхвания, увреждания на периферните нерви, увреждане на гръбначния мозък.
• Инфекциозни и паразитни болести - лепра, невросифилис (tabes dorsalis).
• Психични и поведенчески разстройства - хроничен алкохолизъм,
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - наследствена сензорна и автономна невропатия тип IV, наследствена моторна и сетивна невропатия (болест на Charcot-Marie-Tooth), наследствена невропатия на Dejerine-Sottas. 
• Болести на нервната система - периферна невропатия, сирингомиелия, атаксия на Фридрайх, дегенеративни заболявания на гръбначния мозък, дегенеративни периферни невропатии, автономна невропатия.
• Новообразувания - тумор на гръбначния мозък.

Как възниква стъпалото на Шарко?

Основните механизми за развитие на стъпалото на Шарко включват:

• Загуба на чувствителност: Увреждането на периферните нерви намалява усещането за болка, натиск и температура, поради което е възможно хората с периферна невропатия да не разпознават навреме травмите на ходилото.
• Повтарящи се микротравми: Продължителното натоварване и ходенето върху увреденото стъпало причиняват микрофрактури, разтягане на ставните връзки като постепенно това води до разрушаване на ставните структури. 
• Повишена костна резорбция: Активирането на възпалителни медиатори и остеокласти води до намаляване на костната плътност и повишена склонност към фрактури.
• Развитие на деформации: Прогресивното разрушаване на костите и ставите причинява деструкция и постепенна деформация на ходилото 

По-чести причини за възникване

Захарен диабет

Захарният диабет е най-честата причина за развитие на стъпало на Шарко. Продължително повишените нива на кръвната захар, каквито се наблюдават при хора страдащи от захарен диабет, водят до постепенно увреждане на малките кръвоносни съдове и периферните нерви.  Стъпалото на Шарко може да се наблюдава както при захарен диабет тип 1, така и при тип 2. 

Захарен диабет тип 1 - представлява автоимунно заболяване, при което настъпва разрушаване на инсулин-продуциращите β-клетки на панкреаса. В резултат на това се развива абсолютен инсулинов дефицит. Заболяването обикновено започва в детска, юношеска или млада възраст.

Захарен диабет тип 2 - представлява най-разпространената форма на диабет и се характеризира най-често с развитие на инсулинова резистентност и постепенно намаляване на секреторната функция на β-клетките.  Заболяването обикновено започва в по-напреднала възраст.

Диабетната невропатия - представлява едно от най-честите хронични усложнения на захарния диабет. Тя се дължи на увреждане на периферните и/или автономните нерви вследствие на продължителното въздействие на хипергликемията и свързаните с нея метаболитни и микроваскуларни нарушения. В зависимост от засегнатите нервни влакна могат да се разграничат три важни компонента:

• Сензорна невропатия: нарушава възприемането на болка, температура, допир и натиск. Загубата на защитна чувствителност е особено важна за развитието на диабетно стъпало, тъй като има възможност човек да не усети рана, притискане от обувки, изгаряне или травма.
• Моторна невропатия: засяга нервите, контролиращи мускулите. Може да настъпи слабост и атрофия на малките мускули на ходилото, промяна в позицията на пръстите и затруднение при ходене.
• Автономна невропатия: засяга нервните влакна, регулиращи автономни функции. В областта на ходилата може да доведе до намалено изпотяване и суха, напукана кожа, както и до нарушения в регулацията на локалния кръвоток.

Хроничен алкохолизъм

Продължителната прекомерна употреба на алкохол може да доведе до развитие на периферна полиневропатия. Тя се характеризира с нарушения на сетивността, мускулна слабост и намалени рефлекси. Хроничната употреба на алкохол има токсично въздействие върху периферната нервна система и може постепенно да доведе до увреждане на нервните влакна. Алкохолната зависимост често е свързана и с недостатъчен хранителен прием и дефицит на витамини от група В, особено тиамин (витамин В1). Това допълнително допринася за развитието и прогресирането на неврологичните нарушения. 

Хронично бъбречно заболяване 

При пациентите с напреднало хронично бъбречно заболяване може също да се наблюдава периферна невропатия, както и нарушения на костно-минералния метаболизъм. Продължителната хемодиализа и съпътстващите метаболитни нарушения могат допълнително да намалят здравината на костите. При наличие на значителна периферна невропатия тези фактори могат да повишат риска от развитие на невроартропатия на Шарко.

Симптоми

Изображения: Radschläger13, CC BY-SA 4.0 и J. Terrence Jose Jerome, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Симптомите на стъпалото на Шарко зависят от стадия на заболяването и степента на увреждане на костите и ставите. В началните етапи състоянието може да бъде трудно разпознаваемо, особено при хора с изразена периферна невропатия, при които болковата чувствителност е значително намалена. Най-честите симптоми и признаци включват:

• Подуване на ходилото и глезена: един от най-ранните и характерни признаци. Отокът може да се появи внезапно и да бъде значително изразен.
• Зачервяване на кожата: засегнатото ходило често е видимо зачервено в резултат на активния локален възпалителен процес и повишения кръвоток.
• Повишена локална температура: засегнатото стъпало обикновено е по-топло в сравнение с другото. 
• Намалена чувствителност: това може да включва намалена чувствителност към болка, температура, допир и натиск.
• Промяна във формата на ходилото: с напредването на заболяването могат да настъпят фрактури, сублуксации и луксации, които постепенно променят нормалната анатомична структура на стъпалото.
• Колапс на свода на ходилото: при тежко костно-ставно разрушаване може да настъпи спадане на свода и развитие на характерната деформация тип „люлеещ се стол“ (rocker-bottom foot).
• Затруднено ходене: деформациите и ставната нестабилност могат да доведат до промяна в походката и затруднения при натоварване на засегнатия крайник. 
• Мазоли и кожни язви: промяната във формата на ходилото води до по-силен натиск върху определени участъци. На тези места могат да се появят мазоли, рани и язви, които повишават риска от вторична инфекция.

Диференциална диагноза

Особено характерно за стъпало на Шарко е наличието на топло, зачервено и подуто ходило, често без силно изразена болка. Тази клинична картина може да наподобява различни заболявания, което понякога затруднява ранното поставяне на диагнозата. Към диференциалната диагноза спадат следните състояния:

• Целулит
• Остеомиелит
• Подагрозен артрит
• Дълбока венозна тромбоза 
• Травма
• Фрактура
• Септичен артрит

Лечение

Лечението на стъпалото на Шарко цели да ограничи костно-ставното увреждане, да предотврати деформациите и да запази функцията на ходилото. Основните методи за лечение включват:

• Обездвижване на ходилото: основен подход в активната фаза. Използват се гипсова превръзка или други средства за имобилизация, които намаляват натоварването върху костите и ставите.
• Ортопедични средства: след овладяване на активната фаза могат да се използват специализирани обувки, ортези и индивидуални стелки за правилно разпределение на натоварването.
• Контрол на основното заболяване: при хора, страдащи от захарен диабет са важни добрият гликемичен контрол, грижата за ходилата и лечението на съпътстващите усложнения.
• Хирургично лечение: прилага се при тежки деформации, нестабилност, повтарящи се язви или неуспех на консервативното лечение.

Заглавно изображение: Benefros at English Wikipedia, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons
Изображения: magnific.com