Ниски нива на фактора на фон Вилебранд

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение 

Ниски нива на фактора на фон Вилебранд представлява състояние, при което се установява понижаване в кръвните нива на гликопротеина, наречен фактор на фон Вилебранд. В резултат на това се възпрепятства процеса на кръвосъсирване. Намалените нива на фактора на фон Вилебранд могат да доведат до повишена склонност към кръвоизливи като клиничната изява може да варира от асимптоматично протичане до тежки форми на кървене.

Фактора на фон Вилебранд (vWF) е голяма, гликопротеинова молекула, циркулираща в кръвната плазма. В отговор на различни стимули vWF се освобождава от тромбоцитите и ендотелните клетки. Той участва в първичната хемостаза като изпълнява две основни роли в процеса на кръвосъсирването: медиира адхезията на тромбоцитите към мястото на увреждането на съда, свързва и стабилизира фактор VIII.

Ниски нива на фактора на фон Вилебранд могат да се дължат на: 

• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - болест на фон Вилебранд тип 1, дефицит на фактор VIII, дефицит на фактор VII, вродена афибриногенемия, тромбоцитопения, миелопролиферативни заболявания, моноклонална гамопатия, множествен миелом, лимфопролиферативни заболявания.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - хипотиреоидизъм, тежък недостиг на витамин C или на витамин K, уремия.
• Болести на храносмилателната система - чернодробна цироза, хронична чернодробна недостатъчност, синдром на малабсорбция.
• Болести на отделителната система - хронична бъбречна недостатъчност.
• Болести на органите на кръвообращението - аортна стеноза, вродени сърдечни малформации, белодробна хипертония, застойна сърдечна недостатъчност.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - тежка кръвозагуба, лечение с валпроева киселина, лечение с ципрофлоксацин, лечение с антикоагуланти, лечение с някои антибиотици, химиотерапия.
• Болести на кожата и съединителната тъкан - системен лупус еритематозус, антифосфолипиден синдром, васкулити.
• Инфекциозни и паразитни болести - HIV инфекция, вирусен хепатит, сепсис. 
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - наследствени мутации в гена VWF, синдром на Търнър, синдром на Noonan.
• Новообразувания - лимфом, левкемия, солидни тумори.

По-чести причини за възникване 

Болест на фон Вилебранд тип 1 

Болест на фон Вилебранд, тип 1 (Von Willebrand disease, type 1) заема 60-80% от всички случаи на болестта на Вилебранд. Много от симптомите са асимптоматични (нямат признаци) и често се откриват случайно при други процедури (операция, стоматологична процедура, травма). Болестта на фон Вилебранд е рядко нарушение на кръвосъсирването, което се характеризира с недостиг на плазмен протеин, наречен фактор на фон Вилебранд. Симптоматично, заболяването може да бъде изразено с повтарящи се и продължителни кръвотечения от носа, кървене от венците, метрорагия (обилно маточно кървене), обилно кървене по време на раждане, бавно съсирване, кръв в изпражненията или урината, обилно кръвотечение от порязване с бръснач, нож или друг предмет, лесно образуване на синини.

» Повече информация по темата: Болест на фон Вилебранд 

Хипотиреоидизъм 

Хипотиреоидизмът представлява състояние на понижена функция на щитовидната жлеза, при което се установява дефицит на тиреоидни хормони. Тези хормони имат роля в регулацията на синтеза на различни протеини, включително фактора на фон Вилебранд. При намалени нива на тиреоидни хормони може да се наблюдава и понижен синтез и освобождаване на vWF от ендотелните клетки. Състоянието обикновено е обратимо при провеждане на адекватна хормонозаместителна терапия.

Масивна кръвозагуба 

Масивната кръвозагуба представлява остра загуба на голям обем кръв, която води до хемодинамична нестабилност. В тези случаи често се провежда инфузионна и трансфузионна терапия за възстановяване на циркулиращия обем. Това може да доведе до хемодилуция (разреждане на кръвта), при която плазмените протеини, включително vWF, се разреждат.

Автоимунни заболявания

Автоимунните заболявания се характеризират с образуване на антитела срещу собствени структури на организма. В някои случаи тези антитела могат да бъдат насочени срещу фактора на фон Вилебранд. Подобен механизъм се наблюдава при заболявания като системен лупус еритематозус, склеродермия, антифосфолипиден синдром и други.

Хематологични неоплазми 

Хематологичните неоплазми включват злокачествени заболявания на кръвта и лимфната система като лимфоми и множествен миелом. Те са най-честата причина за развитие на придобит синдром на фон Вилебранд. При тези състояния патологичните клетки могат да продуцират абнормни имуноглобулини, които се свързват с vWF. Това води до ускорено отстраняване на фактора от циркулацията или до нарушена функция.

Прием на медикаменти 

Някои лекарства могат да понижат нивата на фактора на фон Вилебранд или да нарушат функцията му. Лекарствата, които могат да индуцират придобит синдром на фон Вилебранд включват:

• Валпроева киселина 
• Ципрофлоксацин
• Антикоагуланти
• Някои химиотерапевтични средства

Симптоми 

Ниските нива на фактора на фон Вилебранд водят до нарушение в първичната хемостаза, което се изразява в затруднено образуване на стабилна тромбоцитна запушалка при съдово увреждане. Клиничната изява е различна и зависи от степента на дефицита на фактора, съпътстващите заболявания и наличието на провокиращи фактори като травма или хирургична интервенция. В много случаи симптомите са леки и могат да останат недиагностицирани дълго време, но при определени обстоятелства рискът от кървене се увеличава значително.

• Епистаксис ( кръвотечение от носа)
• Лесно образуване на синини при минимална травма
• Кървене от венците, особено при миене на зъби или стоматологични манипулации
• Менорагия (обилна и продължителна менструация)
• Продължително кървене след порязвания, екстракция на зъб или други инвазивни процедури
• Кървене от малки рани, което трудно се овладява
• Петехии и екхимози по кожата 
• Гастроинтестинални кръвоизливи 
• Хематурия (наличие на кръв в урината)
• Следродилни кръвоизливи при жени
• Удължено време на кървене при вземане на кръв за лабораторни изследвания

Поставяне на диагноза

Поставянето на диагнозата при ниски нива на фактора на фон Вилебранд започва с определяне на лабораторните стойности и клинична оценка. Референтните стойности за vWF обикновено са в границите 50-150 IU/dL (0.50-1.50 IU/mL) като стойности под 50 IU/dL се приемат за понижени. Стойности под 30 IU/dL са силно насочващи към болест на фон Вилебранд.

• Анамнеза: оценява се симптомите и наличието кръвоизливи (епистаксис, менорагия, кървене от венците), продължително кървене след травми или хирургични интервенции, фамилна анамнеза за кръвотечения, както и наличие на съпътстващи заболявания или прием на медикаменти, които могат да повлияят хемостазата. 
• Лабораторни изследвания: включват определяне на vWF антиген (vWF:Ag), ниво на фактор VIII, тестове за тромбоцитна функция и допълнителни коагулационни показатели.

Лечение

Лечението на ниските нива на фактора на фон Вилебранд (vWF) се основава на корекция на дефицита на vWF и съпътстващия дефицит на фактор VIII, когато е налице. Терапевтичният подход зависи от типа на заболяването (наследствено или придобито), тежестта на кървенето и клиничната ситуация.

• Десмопресин - стимулира освобождаването на vWF и фактор VIII от ендотелните депа; подходящ при леки форми и при пациенти с доказан отговор. Използва се при кръвоизливи или профилактично преди процедури.
• Заместителна терапия - включва концентрати, съдържащи vWF и фактор VIII. Заместителната терапия се при тежки кръвоизливи, както и при хирургични интервенции
• Антифибринолитична терапия - препарати , които стабилизират образувания тромб.
• Локално лечение - използване на хемостатични средства при повърхностни кръвоизливи или след стоматологични процедури.
• Лечение на подлежащото заболяване - при придобит синдром на фон Вилебранд е от съществено значение контролът на основното състояние (автоимунно заболяване, сърдечно заболяване, хипотиреоидизъм, неоплазма и др.)
• Корекция на медикаменти - преустановяване или замяна на лекарства, които влошават хемостазата, когато това е възможно (задължително след консултация с лекуващия лекар).