Еритромелалгия

› Въведение

› Какво представлява

› Епидемиология

› Класификация

› Причини

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Еритромелалгията е рядко състояние, което се характеризира с интензивна пареща болка, еритем (забележимо зачервяване) и повишена температура на кожата, предимно на краката и ръцете. Симптомите се влошават от топлина и физическо натоварване, и се облекчават от охлаждане. Класифицира се като първична - обикновено генетична, и вторична еритромелалгия вследствие на заболявания като полицитемия вера, диабет, автоимунни разстройства. Лечението цели контрол на симптомите. Еритромелалгията е известна още като еритермалгия.

Какво представлява еритромелалгията?

Еритромелалгията е рядък клиничен синдром, характеризиращ се с триада от еритема, топлина и повтаряща се пареща болка, засягаща най-вече крайниците. Обикновено засяга долните крайници (най-често стъпалата) или в някои случаи може да се появи и на горните крайници (дланите). Епизодите обикновено се предизвикват от физическо натоварване и се облекчават чрез охлаждане на засегнатите части.

Въпреки че еритромелалгията обикновено е двустранна, тя може да бъде и едностранна, особено във вторични случаи. Възможно е да се получат улцерация, некроза и гангрена като усложнения на еритромелалгията. Понякога раните могат да се инфектират вторично, което, ако е достатъчно тежко, може да доведе до ампутация.

Диагнозата е клинична - по симптомите и типичния външен вид на кожата по време на пристъп.

Лечението включва охлаждане на засегнатите зони, избягване на топлина/упражнения, медикаменти, контрол на подлежащото заболяване при вторична форма.

Други термини, използвани за описание на еритромелалгията, са синдром на парещи крака, еритермалгия, болест на Герхард (Gerhardt) и болест на Мичъл (Mitchell).

Епидемиология

Еритромелалгията е рядко срещано заболяване. Различни проучвания показват, че комбинираната честота на първична и вторична еритромелалгия е между 0,36 и 2 на 100 000 пациенти. Разпространението на първичната еритромелалгия варира от 0,25 до 2 на 100 000 души годишно.

Първичната еритромелалгия засяга мъжете по-рядко от жените (съотношение 1:2,5), докато обратното е вярно за вторичната еритромелалгия (съотношение 3:2). Еритромелалгията засяга редица хора с различен произход, например китайци, американци, европейци.

Първичната еритромелалгия обикновено се проявява през първите две десетилетия от живота, в сравнение с вторичната еритромелалгия, която има средно начало 49 години.

Еритромелалгията е изключително рядка при децата. Ако обаче се появи, тя е свързана с висока заболеваемост и понякога смърт.

Терминът еритромелалгия произлиза от гръцките думи erythros, което означава „червен“, melos, което означава „крайник“, и algos, което означава „болка“. За първи път е описана през 1878 г. от Сайлъс Уиър Мичъл и първоначално е наречена „болест на Мичъл“. Смит и Алън предлагат друг термин, еритермалгия, през 1938 г., за да подчертаят характерната топлина на този синдром. Нидерландците Дрент и Михилс предлагат името еритромелалгия през 1990 г.

Класификация

Термините еритромелалгия и еритермалгия са разграничени въз основа на чувствителността към аспирин от Дрент и Михилс и са установени следните три категории:

• Еритромелалгия при тромбоцитемия: Медиирана е от тромбоцитите и реагира на аспирин. Появява се във връзка с есенциална тромбоцитоза и полицитемия вера.
• Първична еритермалгия: Отнася се до идиопатично или наследствено заболяване. Нарича се още аспирин-резистентна еритермалгия с неизвестен произход.
• Вторична еритермалгия: Резистентна към аспирин и свързана с различни медицински състояния.

Причини

Еритромелалгията при тромбоцитемия се появява във връзка с есенциална тромбоцитоза и полицитемия вера.

Първичната еритромелалгия може да бъде идиопатична или наследствена. Наследствената форма на еритромелалгия е автозомно доминантна невропатия, причинена от мутация в гените SCN9A, SCN10A и SCN11A. Тази мутация води до свръхвъзбудимост на ноцицептивните влакна, предизвиквайки активирането им при подпрагови стимули. Това от своя страна води до преди това неболезнен стимул, предизвикващ болезнена реакция.

Мутациите водят до дисрегулация и „хипервъзбудимост“ на тези неврони, с разширяване на малките кръвоносни съдове, които се препълват с кръв. При някои индивиди симптомите се усилват от пубертета, което предполага хормонално влияние.

Първичната еритромелалгия с положителна фамилна анамнеза е известна като болест на Уиър-Мичъл (Weir-Mitchell).

Вторичната еритромелалгия се появява вследствие на различни медицински състояния. Често се свързва с миелопролиферативни нарушения, включително есенциална тромбоцитоза, полицитемия вера и миелофиброза. Еритромелалгията се проявява преди появата на миелопролиферативното разстройство в 85% от случаите. Понякога може да се появи във връзка с паранеопластични нарушения, автоимунни невропатии и рядко диабет, ревматологични и инфекциозни заболявания. Причините могат да включват инфекциозни агенти (ХИВ, грип, сифилис), автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит), захарен диабет тип 1 и 2, тумори (астроцитом, рак на дебелото черво и гърдата), лекарства (бромокриптин, нифедипин, верапамил, локален изопропанол, перголид, симвастатин), подагра, множествена склероза, хипертония, венозна недостатъчност, пернициозна анемия, тромботична тромбоцитопенична пурпура, интоксикация с гъби и отравяне с живак. Симптомите на пациенти с вторична еритромелалгия често са по-леки и се облекчават след лечението на основното заболяване.

Еритромелалгията може да се дължи на:

• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - полицитемия, тромбоцитоза, тромбоцитемия.
• Травми, отравяния и някои други последици от въздействието на външни причини - отравяне с гъби.
• Страничен ефект от прием на медикаменти - нифедипин, верапамил, бромокриптин, перголид.
• Болести на органите на кръвообращението - хипертония, венозна недостатъчност.
• Болести на костно-мускулната система и на съединителната тъкан - системен лупус еритематозус, подагра.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - захарен диабет.
• Болести на нервната система - множествена склероза.

Клинична картина

Първичната еритромелалгия може да се развие на всяка възраст. Вторичната еритромелалгия се среща най-често при хора над 40-годишна възраст.

Класическото проявление на еритромелалгията е триада от зачервяване, топлина и пареща болка в крайниците, които се появяват епизодично.

Изображение: Minor, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Еритромелалгията най-често засяга стъпалата и пръстите на краката (при 90% от пациентите) и по-рядко пръстите и ръцете (при 25% от пациентите). Рядко болката се разпростира до коленете. Понякога, при 2% до 3% от пациентите може да засегне областта на главата, шията и гениталиите. Наблюдавани са и атипични случаи, проявяващи се с лезии и симптоми, засягащи единствено лицето - те обаче са изключително редки и често се диагностицират погрешно.

Симптоматичните епизоди обикновено се предизвикват от упражнения, топъл климат, стоене и носене на тесни обувки, и могат да продължат от минути до дни, а симптомите обикновено се облекчават чрез охлаждане (използване на вентилатори, ледени компреси) и повдигане на засегнатата област.

Пристъпите най-често се появяват през нощта, вероятно поради повишена околна температура. Симптомите често започват със сърбеж в засегнатата област, прогресиращ до по-силна пареща болка. Често са засегнати и двете страни на тялото, но може да бъде и едностранно, особено при вторичната форма.

Изображение: Drpeno, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Между пристъпите засегнатата област обикновено е нормална, т.е. без зачервяване, топлина и пареща болка. При някои пациенти са наблюдавани признаци на феномен на Рейно между епизодите.

• При някои пациенти има непрекъснато парене, докато при други - периодични пристъпи.
• Пристъпите могат да продължат от минути до дни и обикновено се появяват късно през деня и продължават през нощта.
• Обикновено пристъпите започват с усещане за сърбеж, прогресирайки до по-силна болка с усещане за парене.
• По време на атака засегнатият крайник става топъл, болезнен, подут и изглежда тъмночервен, а понякога и на петна.
• Болката може да бъде толкова силна, че пациентът да не може да ходи.
• Охлаждането (с вентилатор или потапяне в студена вода) и повдигането на крайника може да облекчи симптомите.

Симптомите често стават толкова силни, че нормалното функциониране и качеството на живот са силно засегнати. Пациентите избягват топло време и дори могат да се преместят в по-хладен климат. Много от тях не могат да носят чорапи или затворени обувки дори през зимата. Някои пациенти остават практически приковани към дома поради непрекъснати пристъпи и болка.

Усложнения

За да облекчат парещата болка, свързана с разстройството, пациентите често се опитват да охладят засегнатите крайници. Много от използваните методи могат да доведат до мацерация на засегнатата тъкан, последвана от увреждане на кожната бариера.

Най-честото усложнение е инфекция, вторична на образуване на мехури, язви, цианоза и гангрена, която може да доведе до ампутация при хронични нелекувани случаи. В няколко случая са наблюдавани недохранване и хипотермия.

Диагноза

Диагнозата еритромелалгия се поставя с помощта на класически признаци и симптоми: зачервяване, топлина и пареща болка, най-често засягащи крайниците, предизвикани от топлина или физическо натоварване и облекчени от охлаждане.

Важно е да се разпита за анамнеза за треска, скорошна травма, болки в ставите и маларен обрив/орална язва, за да се изключат състояния като целулит, системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит, които могат да причинят еритромелалгия.

Находките от физикалния преглед, които могат да присъстват по време на епизода, включват топлина или еритема на засегнатия крайник. В засегнатия крайник може да се наблюдава лек оток, също така акроцианоза (персистиращо синьо обезцветяване на крайниците), нормална подвижност на ставите и нормален или ограничаващ периферен пулс. В хронични случаи могат да се видят дистални язви. Освен това е важно да се търсят характерни признаци на подлежащи болестни процеси, като спленомегалия и лимфаденопатия в случай на полицитемия вера или кожни промени, свързани със системен лупус еритематозус.

Диагнозата се основава до голяма степен на клиничната картина, следователно често е трудна поради интермитентния характер на заболяването. При условие че пациентът даде добро описание на симптомите си, може да се постави предварителна диагноза. При съмнение, опит с потапяне на засегнатата област в гореща вода за 10-30 минути понякога може да провокира пристъп и да подкрепи диагнозата.

Важно е да се прави разлика между първични и вторични форми на еритромелалгия. Диагнозата първична еритромелалгия се поставя чрез наличието на класически признаци/симптоми и скрининг за мутации в гена SCN9A. Вторичната форма на еритромелалгия се диагностицира чрез изключване на различни заболявания, свързани с това състояние.

Фамилната анамнеза за еритромелалгия може да подкрепи фамилна първична еритромелалгия спрямо спорадични случаи. Няма специфични насоки за генетично тестване за SCN9A, но те могат да се имат предвид при млади пациенти с положителна фамилна анамнеза и когато вторичните причини са изключени.

Изследването на подлежащите причини е от съществено значение, за да се изключи вторичната еритромелалгия. Еритромелалгията може да е ранен признак на полицитемия (повишени червени кръвни клетки) или тромбоцитемия (повишени тромбоцити), където симптомите могат да предшестват диагнозата миелопролиферативно заболяване с 2,5 години. Тези заболявания се откриват чрез пълна кръвна картина. Може да са необходими допълнителни изследвания.

Бързото подобрение с аспирин е типично за еритромелалгия при тромбоцитемия, което може да помогне при диагностицирането на миелопролиферативни нарушения. Други клинични характеристики на миелопролиферативни нарушения, като лесна уморяемост, загуба на тегло, сърбеж, главоболие, замъглено зрение и коремен дискомфорт поради спленомегалия, трябва внимателно да бъдат разпитани при пациента, който се представя със симптоми на еритромелалгия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза за първична и вторична еритромелалгия включва полиневропатия, акроцианоза, периферно артериално заболяване, липодерматосклероза, феномен на Рейно, целулит, подагра, болест на Фабри, васкулит и измръзване.

Клинична проява, ограничена до лицето, което е изключително рядко, често може да бъде сгрешена и неправилно третирана като розацея, себореен дерматит или контактен дерматит.

Синдромът на комплексна регионална болка (CRPS), който е известен още като рефлекторна симпатикова дистрофия, може да имитира много от симптомите на еритромелалгия. Въпреки това, CRPS е по-често едностранен и може да се прояви по-проксимално в крайника, докато еритромелалгията е по-вероятно да бъде симетрична и локализирана в дисталния крайник. Освен това, CRPS често се предшества от травма или хирургическа намеса, докато епизодите на еритромелалгия обикновено могат да бъдат предизвикани от топлина и облекчени с охлаждащи средства.

Лечение

Лечението трябва да обхваща обучение на пациента, промени в поведението и избягване на отключващи фактори. Предложени са различни възможности за лечение, въпреки че нито една от тях не е напълно лечебна, а по-скоро е насочена към контрол на симптомите и подобряване на качеството на живот. Въпреки че лечението на еритромелалгията е фокусирано предимно върху контрола на симптомите, вторичната еритромелалгия може да се подобри или да отшуми с лечение на подлежащия болестен процес.

Основната цел на терапията както за първична, така и за вторична еритромелалгия е да се избегнат отключващи фактори. Често използваните стратегии включват престой в хладна среда, намалена физическа активност, повдигане на крайниците и избягване на прекомерно облекло. Освен това някои пациенти намират облекчение с потапяне в хладна вода или преносими вентилатори. Трябва да се отбележи, че прекомерното охлаждане чрез потапяне в ледена вода може да доведе до мацерация, инфекция и улцерация.

При вторична еритромелалгия, когато е възможно, трябва да се лекува подлежащата причина. Лечението на симптомите както на първична, така и на вторична еритромелалгия се извършва чрез общи немедицински мерки, лекарствена терапия и хирургична интервенция.

Повечето случаи на първична еритромелалгия са резистентни на фармакотерапия, а отговорът към болкоуспокояващите средства е променлив. Пациентите реагират доста различно и нито една терапия не е доказала своята постоянна ефективност.

Охлаждане

Охлаждането или повдигането на крайника може да облекчи симптомите. Необходимо е внимание при потапяне в студена вода, тъй като въпреки че ще осигури временно облекчение, може да причини много други сериозни проблеми. Честото потапяне в студена вода може да създаде порочен кръг, тъй като промените в температурата могат да причинят реактивно възпаление. Това може да доведе и до мацерация на кожата, незарастващи язви, инфекция, гангрена и ампутация.

Локална терапия

Локално приложение на крем с капсаицин с вариращи резултати.

Перорални лекарства

• Аспирин - облекчава симптомите на еритромелалгия, свързани с тромбоцитоза
• Блокери на натриевите канали - мексилетинът доказано подобрява болката, особено при пациенти с V872G мутация
• Калциеви антагонисти - нифедипин, дилтиазем
• Простагландини - мизопростол
• Интравенозни инфузии на нитропрусид, лигнокаин (лидокаин) и простагландин
• Лекарства за невропатна болка
  • Инхибитори на обратното захващане на серотонина - венлафаксин, сертралин, флуоксетин, пароксетин
  • Трициклични антидепресанти - амитриптилин, имипрамин
  • Антиконвулсанти - габапентин, карбамазепин

Нови Nav1.7 агенти

Няколко лекарства преминават клинични изпитвания при първична еритромелалгия. Примери за това са модулатори на Nav1.7 канали (PF-05089771) и блокери на NAV1.7 канали (TV-45070).

Хирургична интервенция

• Хирургична симпатектомия (процедура, при която симпатиковите нервни влакна се прекъсват селективно)
  • Торакална симпатектомия за ръце
  • Лумбална симпатектомия за крака

Прогноза

Повечето пациенти с първична и вторична еритромелалгия са трудни за лечение и често са резистентни на лечение. Изключение е вторичното заболяване, дължащо се на полицитемия вера и есенциална тромбоцитемия, тъй като тези групи пациенти често имат благоприятен отговор към терапията с аспирин. Понастоящем данните са противоречиви относно тежестта и прогнозата на първичната спрямо вторичната еритромелалгия. Според някои проучвания пациентите, реагиращи на аспирин, имат ниска заболеваемост и усложненията се появяват по-често при пациенти с тромбоцитно-медиирано заболяване.

При повечето пациенти с първична еритромелалгия, симптомите им остават резистентни към блокери на натриевите канали и друго лечение, като симптомите са с тенденция да прогресират с времето.

С течение на времето могат да се развият улцерации, некрози и гангрена в отговор на многократно потапяне в ледена вода или други форми на хронично охлаждане на крайниците. Качеството на живот е значително засегнато и може да доведе до хронична депресия поради страх от предизвикване на епизоди.

Известни са и случаи със спонтанна ремисия.

Заглавно изображение: Minor, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons