Асцит, причинен от цироза на черния дроб

› Въведение

› Механизъм на възникване

› По-чести причини за възникване 

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Асцит, причинен от цироза на черния дроб представлява състояние, при което в перитонеалната кухина се натрупва серозна течност, в резултат на чернодробно увреждане. Цирозата на черния дроб е хронично заболяване и представлява една от най-често срещаните причини за развитие на асцит. 

Чернодробната цироза се характеризира с постепенна замяна на нормалната чернодробна тъкан с фиброзна, което води до нарушаване на структурата и функцията на черния дроб. В резултат на напредналата фиброза черният дроб губи способността си да детоксикира кръвта, да синтезира важни протеини като албумин и коагулационни фактори, както и да поддържа нормалния кръвен поток през порталната система.

Асцитът, причинен от цироза на черния дроб може да възникне като последица от:

• Увреждане на черния дроб и жлъчката - хепатит С, хепатит В, автоимунен хепатит, първичен склерозиращ холангит, първичен билиарен хепатит, неалкохолен стеатохепатит.
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - наследствена хемохроматоза, муковисцидоза, дефицит на алфа 1-антитрипсин. 
• Разстройства на храненето и на обмяната на веществата - галактоземия, болест на Уилсън (Wilson's disease). 
• Други - алкохолизъм, прием на някои медикаменти или хепатотоксични вещества.

Механизъм на възникване

Едно от най-честите усложнения на чернодробната цирозата е асцитът. Натрупването на течност в коремната кухина може да възникне по няколко механизма:

• Портална хипертония - води до повишено хидростатично налягане в порталната система, което предизвиква излизане на течност от съдовете в перитонеалната кухина.
• Хипоалбуминемия - нарушената чернодробна функция се изявява с намалена продукция на албумин от черния дроб. Това от своя страна предизвиква спад в онкотичното налягане и екстравазация на течности.
• Нарушен лимфен дренаж - увеличеният лимфен поток при цироза надхвърля капацитета на лимфната система, което води до преминаване на течност в перитонеалната кухина.
• Задържане на натрий и вода - активирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и секрецията на антидиуретичен хормон води до задържане на вода и натрий, което допълнително увеличава асцитната течност.
• Циркулаторни промени - при цироза се наблюдава повишена продукция на азотен оксид, който причинява вазодилатация и увеличение в капилярната пропускливост. Това води до понижена ефективност на циркулиращата кръв и активиране на компенсаторни механизми, влошаващи допълнително състоянието. 

По-чести причини за възникване

Вирусни хепатити

Вирусните хепатити, особено хепатит B (HBV) и хепатит C (HCV) са едни от водещите причини за развитие на цироза и последващ асцит. Те представляват вирусни инфекции, които имат тенденция за хронифициране. Вирусните хепатити причиняват прогресивно възпаление и увреждане на черния дроб, водещо до фиброза и в някои случаи развитие на цироза. Рисковите групи включват хора, които са изложени на контакт със заразена кръв, като медицински работници, интравенозни наркомани, лица, които практикуват незащитени сексуални контакти, пациенти на хемодиализа и други.

» Повече информация по темата: Хепатит 

Алкохолна болест на черния дроб

Прекомерната злоупотреба с алкохол води до постепенно натрупване на мазнини в черния дроб (стеатоза), последвано от възпаление (алкохолен хепатит) и прогресивна фиброза, която в крайна сметка причинява цироза. Увредената чернодробна структура води до повишено налягане в порталната вена и развитие на портална хипертония. Това от своя страна може да предизвика изтичане на течност в коремната кухина и развитие на асцит. Прекратяването на алкохолната консумация е ключов фактор за забавяне на прогресията на заболяването и предотвратяване на усложнения като асцит.

» Повече информация по темата: Алкохолна болест на черния дроб 

Неалкохолна болест на черния дроб 

Неалкохолната чернодробна болест, позната още като стеатоза, е свързана с метаболитен синдром, затлъстяване, инсулинова резистентност и диабет тип 2. При прогресия на заболяването се развива неалкохолен стеатохепатит. Това е състояние, при което хроничното възпаление причинява фиброза, която може да доведе до цироза. В напредналите стадии порталната хипертония предизвиква изтичане на течност в коремната кухина и развитие на асцит.

Автоимунни заболявания

• Автоимунен хепатит - имунната система атакува чернодробните клетки, причинявайки хронично възпаление и фиброза.
• Първичен билиарен холангит - автоимунно увреждане на малките жлъчни пътища, водещо до холестаза и цироза.
• Първичен склерозиращ холангит - прогресивно фиброзиране на жлъчните пътища, често свързано с възпалителни заболявания на червата ( болест на Крон и улцерозен колит).

Метаболитни заболявания

• Хемохроматоза - натрупване на прекомерно желязо в черния дроб, което води до токсично увреждане и цироза.
• Болест на Уилсън - нарушение в метаболизма на медта, което причинява хепатоцелуларна увреда.

Прием на лекарства 

Продължителна употреба на хепатотоксични медикаменти или излагане на токсини може да доведе до чернодробна фиброза. Някои от лекарсвтата свързани с ченродробна токсичност са:

• Парацетамол
• Метотрексат
• Амиодарон
• Изониазид 
• Рифампицин
• Контрацептиви

Симптоми 

Симптомите при асцит могат да варират от леки до тежки в зависимост от тежестта на състоянието и степента на чернодробна увреда вследствие от цирозата. Основните симптоми включват:

• Подуване на корема
• Чувство на тежест
• Болезненост
• Наддаване на тегло
• Затруднено дишане
• Загуба на апетит 
• Периферни отоци
• Обща отпадналост

Диагноза 

Поставянето на диагноза се основава на клиничната картина, резултати от лабораторни изследвания, както и различни методи за образна диагностика.

Анамнеза и физикален преглед

• История на хронично чернодробно заболяване (хепатит B/C, алкохолна чернодробна болест, автоимунен хепатит и други).
• Наличие на подуване в областта на коремната кухина, бързо наддаване на килограми, периферни отоци.

Образни изследвания

• Ехография на корем - неинвазивен и широко достъпен метод, чрез който се установява наличието на свободна течност в коремната кухина. Освен това позволява оценка на чернодробната структура, наличието на фиброза, портална хипертония и други съпътстващи изменения.
• Компютърсен томограф (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - високо информативни методи , които се назначават при нужда за по-детайлна визуализация на коремните органи. 

Лабораторни тестове

• Пълна кръвна картина.
• Чернодробни показатели: АСАТ, АЛАТ,  ГГТ, билирубин, алкална фосфатаза, албумин, INR.
• Общ белтък и албумин в серума.
• Оценка на бъбречната функция: креатинин, урея, електролити.

Диагностична парацентеза  

• Представлява инвазивно изследване, при което с помощта на тънка игла се извлича асцитна течност от коремната кухина. 
• Провежда се физикохимичен анализ, цитологичен анализа, микробиологично изследване и други.

Лечение

Лечението на асцит, причинен от цироза е насочено към редукция на асцитната течност, забавяне прогресията на чернодробната увреда, както и превенция на възможните усложнения.

Промяна в начина на живот

• Ограничение на солта - приемът на сол трябва да бъде ограничен за предотвратяване задръжката на течности.
• Прекратяване на алкохолната консумация.

Медикаментозно лечение

• Антивирусна терапия - етиологично лечение при вирусен хепатит.
• Диуретична терапия - първа линия на лечение за отстраняване на излишната течност.
• Заместителна терапия с албумин - при хипопротеинемия с цел възстановяване на онкотичното налягане.

Терапевтична парацентеза 

Представлява процедура, при която свободната течност от коремната кухина се изтегля с игла. Парацентезата се извършва при много голямо количество свободна течност или при асцит, който не се повлиява от лечение с диуретици или други медикаментозни средства.

Чернодробна трансплантация 

Трансплантацията на черен дроб е единственото дефинитивно лечение при декомпенсирана цироза. Чернодробната трансплантация представлява сложна хирургическа процедура, която е необходима при невъзможност черният дроб да изпълява жизненоважните си функции. 

Изображения: freepik.com