Клинична патология на херпес симплекс инфекция

Херпес симплекс е вирусна инфекция, причинена от вируса на херпес симплекс. Инфекциите се категоризират въз основа на инфектираната част от тялото. Има два вида херпес симплекс вирус, тип 1 (HSV-1) и тип 2 (HSV-2). Тип 1 по-често причинява инфекции около устата, докато тип 2 по-често причинява генитални инфекции. Те се предават чрез директен контакт с телесни течности или лезии на заразен индивид. Предаването все още може да се появи, когато симптомите не са налице.

Епидемиология

Честотите на херпес симплекс тип 1 и/или тип 2 в световен мащаб са между 60 и 95% при възрастни. Тип 1 е по-често срещан от тип 2, като темповете на двете нарастват с напредване на възрастта. Процентът на тип 1 е между 70% и 80% в популации с нисък социално-икономически статус и 40% до 60% в популации с подобрен социално-икономически статус. Около 536 милиона души или 16% от населението по света са били заразени с херпес симплекс тип 2 от 2003 година с по-голям процент сред жените и тези в развиващия се свят. Степента на инфекция се определя от наличието на антитела срещу двата вирусни вида.

Годишната честота на заболеваемост от генитален херпес в Канада поради тип 1 и тип 2 инфекция не е известна. Повече от единна седем канадци на възраст от 14 до 59 години може да бъдат заразени с вирус на херпес симплекс тип 2, а повече от 90 на сто от тях може да не са запознати със статута си, предполага ново проучване.

Приблизително 1 на 1000 новородени преживяват инфекция с неонатален херпес симплекс вирус, в резултат на експозиция по време на вагинално раждане. Жените с повтарящ се генитален херпес имат нисък риск от вертикално предаване на херпесна инфекция на новороденото. Въпреки това, жените, които придобият генитална херпесна инфекция по време на бременност, имат по-висок риск.

Етиология

Херпес симплекс вирус тип 1 е член на подсемейство Alphaherpesviridae. Структурата му е съставена от линейна ДНК, двадесетопръстен капсид с диаметър от 100 до 110 нанометра. Общата хомология на последователността между тип 1 и тип 2 е около 50% херпес симплекс тип 1 има тропизъм за орален епител, докато тип 2 има тропизъм за генитален епител. Херпесната инфекция се медиира чрез прикрепване чрез повсеместни рецептори към клетки, включително сензорни неврони, което води до установяване на латентност.

Херпес симплекс инфекцията се предава чрез близък личен контакт. Тя възниква чрез инокулиране на вируса в чувствителни лигавични повърхности (например орофаринкса, шийката на матката, конюнктивата) или чрез малки пукнатини в кожата. Вирусът се инактивира лесно при стайна температура и чрез изсушаване.

Тип 1 се предава главно чрез контакт със заразена слюнка, докато тип 2 се предава полово или от инфекция на гениталния тракт на майката на нейното новородено. Местоположението на лезията обаче невинаги показва вирусен тип.

Рисковите фактори за тежка или хронична херпесна инфекция включват имунокомпрометирани състояния като реципиенти на трансплантация (твърди органи или хематопоетични стволови клетки), ХИВ или пациенти с левкемия/лимфом.

Патогенеза

Предаването на инфекция с вируса на херпес симплекс зависи от интимен, личен контакт на чувствителен серонегативен индивид с някой, който отделя вируса. Последният трябва да влиза в контакт с лигавични повърхности или с абразирана кожа, за да започне инфекция. С вирусна репликация на мястото на първичната инфекция, или непокътнат вирион, или по-просто капсидът се транспортира ретроградно от неврони до дорзални коренови ганглии, където след поредния кръг от вирусна репликация се установява латентност.

Реактивирането и репликацията на латентния херпес симплекс вирус, винаги в зоната, доставена от ганглиите, в която е установена латентността, може да бъде предизвикана от различни стимули (например треска, травма, емоционален стрес, слънчева светлина, менструация), което води до преобръщане или скрито повтаряща се инфекция и изхвърляне на вируса. При имунокомпетентни лица, които са изложени на равен риск от придобиване на тип 1 и тип 2 както орално, така и генитално, тип 1 се активира по-често в устната, а не в гениталната област. От друга страна, тип 2 се активира 8-10 пъти по-често в гениталния регион, отколкото в оролабиалните региони. Реактивацията е по-честа и тежка при имунокомпрометирани индивиди.

Колкото по-тежка е първичната инфекция, отразена от размера, броя и степента на лезиите, толкова по-голяма е вероятността да настъпят рецидиви. Въпреки че репликацията понякога води до заболяване и нерядко води до животозастрашаваща инфекция (например енцефалит), взаимодействието между гостоприемника и вируса води до латентност. След установяване на латентността, правилен стимул причинява реактивиране. Вирусът става очевиден на лигавичните места, като се появява като кожни везикули или язви на лигавицата.

Инфекцията с херпес симплекс вирус тип 1 обикновено се случва в орофарингеалната лигавица. Тригеминалният ганглий става колонизиран и носи латентен вирус. Все по-често обаче се откриват данни за тип 1 в гениталния тракт, обикновено следствие от орално-генитален секс. Когато такова се случи, рецидивите на тип 1 в гениталния тракт са нечести. Придобиването на тип 2 инфекция обикновено е следствие от предаване чрез генитален контакт. Вирусът се репликира в гениталните, перигениталните или аналните места на кожата със засяване на сакралните ганглии.

Клинична картина

Херпес симплекс инфекцията може да причини или първични, или реактивиращи (повтарящи се) инфекции. И тип 1, и тип 2 са замесени в генитални и орофациални първични инфекции след контакт с инфекциозни секрети, които съдържат или тип 1 (обикновено орален секрет), или тип 2 (обикновено генитални секрети). Клиничният курс зависи от възрастта и имунния статус на гостоприемника, анатомичното място на засягане и вида на антигенния вирус. Първичните тип 1 и тип 2 инфекции са придружени от системни признаци, по-голяма продължителност на симптомите и по-висока степен на усложнения. Рецидивиращите инфекции са обикновено по-леки и по-кратки. Херписните инфекции при имунокомпрометирани гостоприемници са склонни да бъдат по-тежки, продължителни и широко разпространени и са по-склонни да рецидивират при имунокомпетентни лица.

Остър херпетичен гингивостоматит е проява на първична инфекция с херпес симплекс вирус тип 1, която се проявява при деца на възраст от 6 месеца до 5 години. Възрастните също могат да развият остър гингивостоматит, но той е по-малко тежък и се свързва по-често със заден фарингит. Заразената слюнка от възрастен или друго дете е начинът на заразяване. Инкубационният период е 3-6 дни. Клиничните характеристики включват рязко начало, висока температура, анорексия, гингивит, везикуларни лезии (те се развиват върху устната лигавица, езика и устните и по-късно се разкъсват и слепват, оставяйки язвени плаки), периорално засягане на кожата поради замърсяване със заразена слюнка.

При възрастни орофарингеалната тип 1 инфекция причинява фарингит и тонзилит по-често от гингивостоматит. Треска, неразположение, главоболие и болки в гърлото представят характеристики. Везикулите се разкъсват и образуват язвени лезии със сивкави ексудати по сливиците и задната стена на фаринкса. Асоциираните орални и лабиални лезии се срещат при по-малко от 10% от пациентите. Инфекцията с херпес симплекс вирус тип 2 може да причини подобни симптоми и може да бъде свързана с орогенитален контакт или може да се появи едновременно с генитален херпес.

Херпес лабиалис е най-честата проява на повтаряща се тип 1 инфекция, наричана от мнозина „простудни язви“. Променитет на болка, парене и изтръпване често се появява на засегнатото място, обикновено лицето, около устните, последвано от развитие на еритематозни папули, които бързо се развиват в малки, тънкостенни, интраепидермални везикули, които стават пустуларни и язвени. При повечето пациенти по-малко от две рецидиви се проявяват всяка година, но при някои индивиди се наблюдават месечни рецидиви.

Херпесна екзема е вторична инфекция с херпес симплекс вирус, наслагвана върху основата на увредена или болна кожа, както се наблюдава при неконтролиран атопичен дерматит. Може да се появи екстензивна инфекция и повишава риска от инвазивно заболяване, повишена заболеваемост и смъртност.

Тежестта и честотата на генитален херпес и честотата на рецидивите зависят от множество фактори, включително вирусен тип, предишен имунитет към автоложен или хетероложен вирус, пол и имунен статус на гостоприемника. Първичният генитален херпес може да бъде причинен както от херпес симплекс тип 1, така и от тип 2 и може да протече безсимптомно. Втората има тенденция да има тропизъм за генитална лигавица и традиционно е свързан повече с генитални инфекции. Тип 1 обаче все повече се свързва с генитална инфекция и се съобщава, че причинява повече генитални инфекции от тип 2, особено при млади хора и хомосексуални мъже. Клиничните характеристики и протичане на първичен генитален херпес, причинен както от тип 1, така и от тип 2, са неразличими, но рецидивите са по-чести при тип 2.

Инкубационният период на първичен генитален херпес е 3-7 дни (интервал от 1 ден до 3 седмици). Конституционните симптоми включват треска, главоболие, неразположение и миалгия (изявени през първите 3-4 дни). Местните симптоми включват болка, сърбеж, дизурия, вагинално и уретрално течение и нежна лимфаденопатия.

Особености в клинична патология на херпес симплекс инфекция при жените: херпесните везикули се появяват на външните гениталии, срамни устни, вагинален вестибюл и интроитус. Във влажни зони везикулите се разкъсват, оставяйки изящно нежни язви. Язвите се наблюдават по-често от везикулите по време на представянето поради крехките и тънки стени на везикулите. Влагалищната лигавица е възпалена и едематозна. Шийката на матката се включва в 70%-90% от случаите и се характеризира с язвена или некротична цервикална лигавица. Цервицитът е единственото проявление при някои пациенти. Дизурията може да бъде много тежка и може да причини задържане на урина. Дизурията е свързана с уретрит, а херпес симплекс вирус може да се изолира в урината.

Клинични особености при мъжете: херпетичните везикули се появяват в главата на пениса, препуциума, а понякога и на скротума, бедрата и задните части. В сухите участъци лезиите прогресират до пустули и след това се натрупват. Херпетичният уретрит се среща при 30%-40% от засегнатите мъже и се характеризира с тежка дизурия. Перианалната област и ректума могат да бъдат замесени при лица, които извършват анален контакт, което води до херпетичен проктит.

При мъжете и жените улцеративните лезии продължават от 4-15 дни, докато настъпят инкрустиране и реепителизация. Средната продължителност на проливането на вируса е около 12 дни.

Рецидивиращата инфекция предполага инфекция от същия тип херпесен вирус като антитялото в серума. Основната заболеваемост от генитален херпес се дължи на неговата честота на реактивация. Продължителността на симптомите обикновено е по-кратка при повтаряща се инфекция, отколкото при първична инфекция.

Патологични характеристики

При макроскопско изследване отначало се наблюдава ограничен оток и зачервяване. След това се появяват множество мехурчета с големина от главичка на топлийка до лещено зърно. Те са изпълнени с бистра течност. Везикулите сравнително бързо се разкъсват. Образува се повърхностни ерозии и язвички, които се покриват с кафеникава коричка. При усложнено протичане може везикулите да не са с хеморагично съдържимо, а при вторична бактериална инфекция се образуват пустули или импетигинизация.

Хистологично в клетките на спинозния слой на епидермиса се наблюдава балонна дегенерация. При разрушаването им се образуват интраепидермални везикули, изпълнени със серозна течност. В ядрата на околните запазени клетки отначало се откриват базофилни, а по-късно ацидофилни вътреядрени включвания (фигура 1). Появяват се и множество гигантски многоядрени клетки. В дермата има перивазални лимфо-хистиоцитарни инфилтрати.