Клинична патология при фимоза

Фимозата е състояние, при което препуциума на пениса не може да бъде издърпан назад над главичката. Фимозата може да бъде вродена или придобита. Вродената фимоза е много по-рядка и е вторична за малък препуциален отвор или необичайно дълъг препуциум. Вторичната фимоза обикновено е резултат от натрупване на смегма, което се дължи на лоша хигиена и може да доведе до хронично възпаление, оток и фиброза.

Епидемиология

През годините са публикувани редица медицински доклади за честотата на фимоза. Те варират в голяма степен поради трудностите за разграничаване на физиологичната фимоза (неретрактивност в развитието) от патологичната фимоза, определените разлики, констатираните проблеми и множеството допълнителни влияния върху процентите на неонатално обрязване в културите, където повечето новородени момчета се обрязват. Често цитирана статистика за честотата на патологичната фимоза е 1% от необрязаните мъже. Когато фимозата просто се приравнява с неретрактивност на препуциума след 3-годишна възраст, се отчита значително по-висока честота на заболеваемост. Други са описали честотата на случаите при юноши и възрастни до 50%, въпреки че е вероятно да са били включени много случаи на физиологична фимоза или частична неретрактивност.

Етиология

Физиологичната фимоза е правило при новородените момчета, фигура 1А. Има три механични условия, които предотвратяват прибирането на препуциума:

• Върхът на препуциума е твърде тесен, за да премине над главичката на пениса. Това е нормално при деца и юноши.
• Вътрешната повърхност на препуциума се слепва с главичката на пениса. Това е нормално при деца и юноши, но необичайно при възрастни.
• Френулумът е твърде къс, за да позволи пълно прибиране на препуциума (състояние, наречено frenulum breve).

Патологичната фимоза (за разлика от естествената неретрактивност на препуциума в детска възраст, фигура 1В) е рядка и причините са разнообразни. Някои случаи могат да възникнат от баланит (възпаление на главата на пениса).

Lichen sclerosus et atrophicus (смята се за същото състояние като облитериращ ксерозен баланит) се счита за често срещана (или дори основната) причина за патологична фимоза. Това е състояние на кожата с неизвестен произход, което причинява образуване на белезникав пръстен от индуцирана тъкан (цикатрикс) близо до върха на препуциума. Тази нееластична тъкан предотвратява ретракцията.

Фимозата може да се появи след други видове хронични възпаления (като баланопостит), многократна катетеризация или насилствено прибиране на препуциума. Може да възникне и при нелекувани диабетици поради наличието на глюкоза в урината им, което води до инфекция на препуциума.

Фимозата при по-големи деца и възрастни може да варира по тежест, като някои могат да прибират препуциума си частично (относителна фимоза), докато други са напълно неспособни да изтеглят препуциума, дори когато пенисът е в отпуснато състояние (пълна фимоза).

Клинична картина

Честотата на патологичната фимоза е 0,4 на 1000 момчета годишно или 0,6% от момчетата са засегнати от 15-ия си рожден ден. Това е много по-малко от физиологичната фимоза, която е често срещана при по-малките деца и намалява с възрастта. Физиологичната фимоза включва само неретрактивност на препуциума. По време на уриниране може да има някакво балониране. Но болка, дизурия и локални или пикочни инфекции не се наблюдават в тези случаи. Дори ако е налице уринарна инфекция, тя обикновено не се приписва на фимозата.

При патологична фимоза обикновено има болка, дразнене на кожата, локални инфекции, кървене, дизурия, хематурия, чести епизоди на инфекции на пикочните пътища, препуциална болка, болезнен ерекционен контакт и слаб поток на урината. Понякога се забелязва енуреза или задържане на урина. Меаталният отвор е малък, а тъканта пред препуциума е бяла и фиброзна.

Фимозата при момчета и възрастни може да варира по тежест. Тежестта на фимозата е класифицирана в следните 4 степени, а именно:

• степен I - напълно прибиращ се препуциум със стенотичен пръстен
• степен II - частична ретрактивност с частично излагане на главата на пениса
• степен III - частична ретрактивност с излагане на само на уретралния отвор
• степен IV - без ретрактивност

Най-острото усложнение на фимоза е парафимозата. В това състояние главичката на пениса е подута и болезнена, а препуциума се обездвижва от отока в частично прибрано положение. Някои проучвания установяват, че фимозата е рисков фактор за задържане на урина и карцином на пениса.

Патологични характеристики

Хистологичните характеристики на фимозата са хронично възпаление, оток и съдова конгестия. Наблюдава се фиброза на lamina propria, свързана с неспецифичен лимфоцитен и лимфоплазматичен инфилтрат. Понякога може да има муцинозна метаплазия на главичката на пениса и препуциума. Фимозата може да бъде свързана с епителна хиперплазия, дисплазия, интраепителна неоплазия на пениса или окултен ранно-инвазивен карцином.