Клинична патология при следродова инфекция

Следродовите инфекции включват широк спектър от образувания, които могат да се появят след раждане, спонтанен аборт или по време на кърмене. В допълнение към травмите, претърпени по време на процеса на раждане или цезарово сечение, физиологичните промени по време на бременността допринасят за развитието на следродилни инфекции. Типичната болка, която много жени изпитват в непосредствения следродилен период, също затруднява различаването на следродова инфекция от следродилна болка.

Най-честата инфекция е тази на матката и околните тъкани, известна като следродилен сепсис, следродилен метрит или следродилен ендометрит.

Епидемиология

Броят на случаите на следродилен сепсис годишно показва големи различия сред публикуваната литература - това може да е свързано с различно определение, запис и други. В световен мащаб бактериалните инфекции са причина за 10% от смъртта на майки - това е по-често в страните с ниски доходи, но също така е пряка причина за смъртта на майките в страните с висок доход.

Смята се, че следродовите инфекции се срещат между един и осем процента от всички раждания. Около три умират от пуерперален сепсис на всеки 100 000 раждания. Единственият най-важен рисков фактор е цезаровото сечение. Броят на майчините смъртни случаи е около 13 на 100 000. Те съставляват около 11% от смъртните случаи, свързани с бременността.

Пуерпералните инфекции през 18 и 19 век засягат средно от 6 до 9 жени на всеки 1000 раждания, убивайки две до три от тях с перитонит или сепсис. Това е била единствената най-честа причина за майчината смъртност, която представлява половината от всички смъртни случаи, свързани с раждането и е била на второ място след туберкулозата при смъртта на жени в детеродна възраст. Приблизителна оценка е, че около 250 000–500 000 са починали от пуерперална треска през 18 и 19 век само в Англия и Уелс.

Етиология

След раждането гениталният тракт на жената има голяма повърхност, която е предразположена към инфекция. Инфекцията може да бъде ограничена до кухината и стената на нейната матка или може да се разпространи отвъд, за да предизвика септицемия или други заболявания, особено когато нейната устойчивост е понижена от продължително раждане или силно кървене. Пуерпералната инфекция се среща най-често по повърхност на матката след отделяне на плацентата. Но патогенните организми също могат да засегнат разкъсвания, на която и да е част от гениталния тракт. По какъвто и да е път, те могат да нахлуят в кръвоносната система и лимфната система, за да причинят сепсис, целулит (възпаление на съединителната тъкан) или генерализиран перитонит (възпаление на коремната лигавица). Тежестта на заболяването зависи от вирулентността на инфектиращия организъм, устойчивостта на нахлуващите тъкани и общото здравословно състояние на жената. Причинителите могат да бъдат внесени със замърсени инструменти или ръкавици при манипулации. Най-често заразяването става с флора, която се намира във влагалището и лохиите.

Начинът на раждане е най-важният фактор за развитието на ендометрит. Рискът от ендометрит се увеличава драстично след цезарово сечение. Други рискови фактори включват разкъсване на мембраните, продължителна употреба на вътрешно фетално наблюдение, анемия и по-нисък социално-икономически статус. Периоперативните антибиотици значително намаляват честотата на ендометрит.

В повечето случаи на ендометрит отговорните бактерии са тези, които обикновено се намират в червата, вагината, перинеума и шийката на матката. Маточната кухина обикновено е стерилна до разкъсването на околоплодния сак. Като следствие от раждането и свързаните с него манипулации, анаеробните и аеробни бактерии могат да замърсят матката.

Най-често етиологичните организми, свързани с перинеален целулит и инфекции на мястото на епизиотомия, са Staphylococcus или Streptococcus видове и грам-отрицателни организми, както при ендометрит. Вагиналният секрет съдържа най-много 10 милиарда организма на грам течност. И все пак инфекциите се развиват само при 1% от пациентите, които са имали вагинални разкъсвания или са били подложени на епизиотомия.

Повишеният риск от инфекции на гениталния тракт е свързан с продължителността на раждането, използването на устройства за вътрешен мониторинг и броя на вагиналните прегледи. Инфекциите на гениталния тракт обикновено са полимикробни. Грам-положителните коки и видовете Bacteroides и Clostridium са преобладаващите участващи анаеробни организми. Ешерихия коли и грам-положителни коки обикновено са замесени аероби.

Най-често срещаният организъм, съобщаван при мастит, е Staphylococcus aureus. Организмът обикновено идва от устата или гърлото на кърмачето.

Може да се появи тромбоза. Множество фактори причиняват бременни и следродилни жени да са по-податливи на тромбоза. Известно е, че бременността предизвиква хиперкоагулируемо състояние, което е вторично до повишените нива на съсирващите фактори. Също така, венозен застой се появява в тазовите вени по време на бременност. Макар и сравнително рядка, септична тазова тромбоза понякога се наблюдава при пациента след раждането.

Следното увеличава риска от следродова инфекция:

• История на раждане с цезарово сечение
• Преждевременно разкъсване на мембраните
• Често изследване на шийката на матката (Стерилни ръкавици трябва да се използват при прегледи, освен анамнеза за цезарово раждане, този рисков фактор е най-важен при следродилна инфекция.)
• Вътрешно наблюдение на плода
• Съществуваща тазова инфекция, включително бактериална вагиноза
• Диабет
• Хранителен статус
• Обезитас

Клинична картина

Признаците и симптомите обикновено включват треска, по-висока от 38.0 °C, втрисане, слаба болка в корема и евентуално лошо миришещо вагинално течение. Обикновено се появява след първите 24 часа и в рамките на първите десет дни след раждането.

Ендометритът може да се характеризира с по-ниска коремна болезненост от едната или от двете страни на корема, аднексална и параметриална нежност, предизвикана с бимануално изследване, и повишаване на температурата. Някои жени имат лошо миришещи лохии без други данни за инфекция. Някои инфекции, най-вече причинени от бета-хемолитични стрептококи от група А, често са свързани с оскъдни лохии без миризма.

Пациентите с ранени инфекции или епизиотомични инфекции имат еритема, оток, нежност, пропорционална на очакваната следродилна болка, и изхвърляне от мястото на раната или епизиотомия.

Пациентите с мастит имат много нежни, препълнени, еритематозни гърди. Инфекцията често е едностранна.

Патологични характеристики

Вътрешната повърхност на матката е покрита с неравен, мръсносивкав или жълтеникаво-зеленикав налеп.

Микроскопски изследването показва фибринозно-гнойна инфилтрация, която обхваща изцяло лигавицата и вътрешната част на мускулния слой. Срещат се обширни некротични полета до вътрешната повърхност на мускулния слой. Венозните и лимфните съдове са с прояви на гноен тромбофлебит и гноен лимфангит. Това спомага за разпространение на гнойния възпалителен процес в дълбочина и съседство, където могат да се открият абсцеси.

Гнилостната форма също започва като ендометрит (Endometritis putrida) и се развива при гнилостен разпад на остатъците от плацентата и плодните обвивки. Раневата повърхност и съседните тъкани изглеждат рехави, късливи, мръсно зеленикави, със силна гнилостна миризма. Картината е на гнилостно възпаление с обширни некрози и тромбофлебит. При наличие на газотделящи микроорганизми се наблюдава интерстициален емфизем - емфизематозен метрит.

Процесът обикновено не се разпространява, но във връзка с масивната резорбция на токсични продукти се развива картината на сепсис и тежък ендотоксичен шок.